Penale

martedì 25 ottobre 2005

Il medico non può obbligare il paziente a curarsi.

Il medico non può obbligare il paziente a curarsi.

Cassazione Sezione quarta penale (up) sentenza 4 luglio-21 ottobre 2005, n. 38852

Presidente Battisti Relatore Visconti

Ricorrente Pm in proc. Da Re

Svolgimento del processo

Con sentenza in data 5 marzo 2003, il Gup del Tribunale di Pordenone, procedendo a seguito di rito abbreviato, ha assolto Da Re Massimo dal delitto di omicidio colposo in persona di Chiaradia Silvano perché il fatto non sussiste.

Si era verificato che il Chiaradia, verso le ore 9,30 del 6 giugno 2001, avvertendo dolori al petto, e in particolare un dolore retrosternale con indolenzimento del braccio sinistro, si recava presso lambulatorio del medico di base Da Re Massimo, in Caneva, posto proprio accanto alla sua abitazione, e, a seguito dellesame elettrocardiografico, valutati anche i dolori predetti ed un bruciore precordiale con sudorazione fredda, e trattandosi di fumatore e soggetto iperteso, veniva subito diagnosticato che era in atto un infarto, da ritenersi grave.

Dalla testimonianza di tale Cao Lucia, presente nella sala di aspetto, e di Da Re Giuseppe, padre Da Re Massimo, anchegli medico, che era stato presente alla visita, è risultato che limputato disse subito al Chiaradia che doveva ricoverarsi, ottenendone più volte un fermo rifiuto. Il Chiaradia, poi, preso lEcg e il documento (presumibilmente ricetta) contenente la diagnosi, si allontanò dallo studio, tornando a casa sua, dove, dopo avere fatto vedere alla madre la documentazione medica, disse che doveva andare in Pronto Soccorso, ma non da solo. e subito saccasciò a terra, fulminato dallinfarto. Dal capo di imputazione e dalla motivazione della sentenza risulta accertato che il decesso è avvenuto alle ore 10.30.

Subito dopo che il Chiaradia si era accasciato, fu chiamato il Da Re, poi unautoambulanza, il cui equipaggio, arrivato alle ore 10,41, non poté fare altro che accertare lavvenuto decesso.

In diritto, il giudice di primo grado, ha ritenuto la mancanza della colpa, avendo il Da Re fatto quanto in suo potere, valutato anche che larticolo 32, comma 2, Costituzione sancisce che nessuno può essere costretto a subire un trattamento sanitario, ed ha quindi il diritto di opporre un rifiuto, e il medico che obbliga ad un trattamento terapeutico contro la volontà del paziente commette un reato.

Il giudice di merito ha altresì ritenuto che, pur essendovi pericolo di vita, per cui si poteva agire in via coattiva, e quindi con la scriminante di cui allarticolo 54 Cp, si tratta di una condotta possibile, ma non obbligatoria, per cui il cosiddetto cuore del problema è se il malato sia stato adeguatamente informato della gravità della malattia in atto ed abbia opposto un rifiuto al ricovero.

Alle due questioni, per le ragioni già esposte, vengono date risposte positive ricordando che il Chiaradia era capace di intendere e di volere, anche se in passato aveva avuto disturbi mentali di schizofrenia, ma ormai dal 1995 non prendeva più psicofarmaci, e che, dalle testimonianze assunte, era risultato che il paziente era stato più volte invitato al ricovero.

Infine, viene dato atto che nessuna terapia farmacologia era attuabile nello studio di un medico di base, e che la chiamata diretta di unautoambulanza, a parte una presunta violazione della privacy, non avrebbe risolto il problema, essendo poi così il malato affidato a personale meno specializzato, quale è quello infermieristico.

Avverso la sentenza di primo grado il Procuratore della Repubblica presso il Tribunale di Pordenone ha proposto per cassazione, chiedendone lannullamento per inosservanza ed erronea applicazione delle norme di legge penale (articoli 40 cpv e 43 Cp), e delle connesse norme extrapenali, che disciplinano la responsabilità medica colposa omissiva nellambito dellattività professionale medica.

Il Pm ricorrente ha assunto che, nello stato non si verteva semplicemente di un trattamento terapeutico, ma di interventi idonei alla difesa della vita, per cui appare inconferente il richiamo allarticolo 32 Costituzione.

Dopo avere rilevato che nessun diniego scritto al ricovero era stato stilato, il Pm ha assunto che il Dpr 484/96 (Accordo collettivo per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale … ) conferisce al medico convenzionato i compiti di fornire dapprima assistenza primaria, poi assistenza programmatica a domicilio, ed infine continuità assistenziale onde garantire in maniera permanente la globalità dellassistenza primaria. Tale continuità si realizza anche attraverso lintegrazione con altri servizi distrettuali ed ospedalieri. pertanto, lassistenza comprende un ruolo attivo per la tutela della salute dei cittadini che hanno scelto tale medico.

Il Pm è poi ritornato sul ruolo del consenso/dissenso che deve essere formulato per iscritto non solo ormai per prassi, ma anche per il Codice di deontologia medica, dovendosi dimostrare che il paziente sia stato adeguatamenteinformato e che poi abbia espresso con chiarezza la propria meditata determinazione.

Infine, il Pm ha assunto che il Da Re non ha tentuto conto alcuno dei comportamenti minimi emergenziali richiesti, non chiamando unautoambulanza, non essendo lui stesso disponibile ad accompagnare con unautovettura in Ospedale il Chiaradia, e non informando nemmeno direttamente i familiari del malato, che abitavano accanto, tutte condotte che ci si sarebbe responsabilmente attese da un medico di famiglia, a seguito dellaccertamento della gravissima ed acuta patologia cardiaca. Tali omissioni configurano ad avviso del ricorrente colpa per grave imprudenza e negligenza, con conseguente annullamento della sentenza impugnata.

Motivi della decisione

Il ricorso del Pm si fonda su alcuni argomenti, configuranti secondo il suo giudizio il reato omissivo improprio di omicidio colposo (articolo 589 Cp). È bene premettere che, nella specie, non è stato escluso dal Gup, che ha assolto il Da Re, il nesso di causalità ma, proprio in radice, la sussistenza dellelemento psicologico della colpa (articolo 43 Cp), ritenendosi che limputato abbia fatto tutto il possibile per assistere adeguatamente il Chiaradia sia con riguardo alla normativa esistente, sia con riguardo a generali principi di perizia e diligenza e, quindi, che levento letale sia derivato dalla gravità e dalla repentinità dellinfarto cardiaco che ha colpito la vittima, e non da condotte colpevoli del medico, assolutamente non configurabili.

Si premette, comunque, che sia la giurisprudenza che la dottrina hanno avuto non poche difficoltà a separare la assenza di colpa nel reato omissivo improprio, come elemento psicologico, dalla insussistenza del nesso di causalità. Una prima difficoltà deriva dalla circostanza che la regola di equivalenza tra il cagionare e

lomettere di cui al 2 comma dellarticolo 40 Cp è stata dal nostro Legislatore inquadrata sotto la rubrica relativa al rapporto di causalità. Altro problema è causato dalla conversione dellomissione in commissione, e quindi, a sua volta, causa dellevento, quando lomissione non è già di per sé valorizzata come azione riprovevole da leggi chiaramente riferite al comportamento negativo dellagente. Ragioni di coscienza sociale e di etica hanno determinato i giudici, quali interpreti delle leggi, a ritenere

lobbligo giuridico di cui al comma 2 dellarticolo 40 Cp quale regola per ogni atto di disvalore idoneo a produrre levento, tanto più nei casi di cui allarticolo 589 e 590 Cp, dove sono in gioco i valori fondamentali della vita umana e della incolumità personale, garantiti dallarticolo 32 Costituzione.

Pur applicando gli orientamenti citati nella premessa, di un particolare rigore nel determinare i comportamenti omissivi che pongano in pericolo il diritto del singolo alla salute, e ritenendosi, non per semplice teoria, che lindividuazione di una omissione colpevole equivalente alla commissione del reato determina prevalentemente la sussistenza anche del nesso di causalità, fatti salvi i principi indicati dalle sezioni unite della Corte di cassazione con la sentenza 30328/02, con particolare riguardo al criterio della probabilità logica ed al giudizio controfattuale, ritiene questo Collegio che, nella specie, come esattamente ritenuto dal giudice del merito, alcuna colpa per omissione sia attribuibile al Da Re, e di conseguenza non sussista nesso di causalità tra la condotta da lui tenuta e levento letale.

Si è precisato che il ricorrente ha individuato la colpa omissiva dellimputato in varie condotte, che però, sinteticamente, si concentrano sul non avere egli fatto in modo che il Chiaradia fosse immediatamente ricoverato in ospedale, unico luogo dove poteva essere curata la sua grave patologia.

La peculiarità della fattispecie rende più semplice esaminare sia il profilo della colpa che quello del nesso di causalità, peraltro strettamente connessi nei reati omissivi impropri per le ragioni anzidette.

In ordine alla colpa, si osserva che nessuna imperizia può essere addebitata allimputato, il quale, pur essendo medico generico, convenzionato con il Ssn, ha immediatamente diagnosticato non solo la malattia, indubbiamente molto frequente, ma anche la sua particolare gravità, procedendo allesame elettrocardiografico subito dopo avere appreso i sintomi di cui soffriva il Chiaradia.

Ad analoghe conclusioni, pur se con motivazione più analitica, si deve pervenire per la negligenza, che costituisce largomento principale del ricorso. Il Da Re, come risulta dalla sentenza di primo grado, basata su prove testimoniali di persone presenti nello studio, di cui una paziente, non portatrice di alcun singolo interesse, e quindi particolarmente attendibile, ha ripetutamente insistito con il paziente affinché si ricoverasse immediatamente in ospedale, ottenendone reiterati rifiuti, anche se non decisivi, in quanto il Chiaradia, rientrato nella propria abitazione, ha subito riferito il parere medico di ricoverarsi subito in ospedale, ma dovendo essere accompagnato, progetto che non si realizzava perché egli cadeva al suolo subito dopo, per così dire fulminato dallinfarto.

Il Pm assume su due basi normative lobbligo del medico di base di attivarsi in modo più risoluto, o chiamando direttamente lautoambulanza ovvero accompagnando lui stesso in ospedale con la macchina lammalato.

La prima norma ritenuta violata è larticolo 32 Costituzione che, essendo di carattere programmatico e generale, non contiene alcuna specificazione riferibile al caso in esame. Indubbiamente quanto più elevato è il rischio che la malattia degeneri in un evento grave, tanto più il medico deve sia prospettare con chiarezza, la situazione di

pericolo al paziente ed insistere affinché egli si sottoponga alle cure adeguate, ma come esattamente rilevato dal giudice di primo grado ‑ tale, insistenza non può sfociare in una azione impositiva contro la volontà della persona ammalata. Nella specie, tra laltro, il Pm ha censurato la condotta del medico di base per non avere chiamato lautoambulanza ovvero per non avere egli stesso trasportato con la propria autovettura il Chiaradia in ospedale. Ma, al rifiuto opposto da questultimo, dopo un prolungato tentativo di convincimento, solo unazione violenta, nel senso di caricarlo a forza contro la sua volontà nellautoambulanza, ovvero nellautovettura, avrebbe sortito leffetto richiesto, e certamente, pur versando in pericolo di vita, il trattamento terapeutico, e, ancor meno, le modalità di trasporto, non potevano essere imposte contro la volontà del paziente.

La seconda è il Dpr 484/96, e cioè lAccordo collettivo per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina. generale, che, allarticolo 1, attribuisce ai medici di medicina generale compiti di assistenza primaria, di continuità assistenziale, di emergenza sanitaria e di attività programmata per i servizi territoriali.

Escluse le ultime due incombenze, che, con palese evidenza, non riguardano la fattispecie, va esaminato se il Da Re, dopo avere indubbiamente svolto in maniera solerte e capace lattività di assistenza primaria, abbia interrotto la continuità assistenziale. Ciò è assolutamente da escludere in quanto limputato ha indicato le cure e le modalità di esse da eseguire immediatamente, e che gli non era in grado di prestare nel proprio ambulatorio, ha insistito in maniera petulante per limmediato, ricovero, ha seguito fin sulla porta lammalato che andava via (non lo ha semplicemente accompagnato, come ironicamente sostenuto dal ricorrente); e se ben si esamina la motivazione della ‑ sentenza impugnata ‑ aveva anche convinto il Chiaradia, tanto che questultimo, appena rientrato nella propria abitazione, posta accanto a quella dello studio del Da Re, aveva riferito alla madre che secondo il medico doveva andare in Pronto Soccorso, ma non da solo (pag. 6). Infine, chiamato perché il Chiaradia si era accasciato al suolo, intervenne immediatamente, tentò di rianimarlo, chiamò col proprio cellulare lambulanza, dialogò con gli operatori intervenuti, che, comunque non potettero che accertare lavvenuto decesso.

Ne consegue che lattribuire allimputato lomessa continuità assistenziale non trova alcun riscontro negli accertamenti istruttori riportati nella sentenza impugnata, né la condotta suddescritta. è contestata dal ricorrente, ma solo ritenuta insufficiente, mentre è logica la conclusione del Gup, secondo la quale il Da Re ha fatto tutto il possibile per assistere, nella sua qualità di medico di base, il Chiaradia.

Il ricorrente ha censurato la sentenza impugnata anche per non avere dato rilievo alla circostanza dellassenza di un dissenso scritto espresso dalla vittima allinvito a ricoverarsi. Il dissenso scritto non ha alcuna incidenza sullevento letale, in quanto è evidente che è solo un sistema di assicurazione per il medico, di avere invitato espressamente il malato al ricovero e di essersi questultimo rifiutato.

In sede di procedimento penale, in cui il libero convincimento del giudice (articolo 192 Cpp) non è sottoposto a rigidi schemi probatori, tanto da avere rilevanza anche gli indizi, se gravi, univoci e concordanti, non ha alcun rilievo se laccertamento della volontà negativa del paziente, discutibile nella specie, per la manifestata successiva adesione nella propria abitazione, sia avvenuta a mezzo di prova testimoniale, ovvero a mezzo di prova scritta, essendo risultato ineccepibilmente, come adeguatamente e correttamente motivato nella sentenza di merito, dalla testimonianze della cliente Cao Lucia, e del padre dellimputato, Da Re Giuseppe, che limputato aveva detto al paziente che doveva immediatamente ricoverarsi, offrendosi di chiamare unautoambulanza, e ricevendo più volte un fermo rifiuto, pur mitigato dallespressione di volere prima passare da casa.

Ne consegue che il rifiuto scritto allinvito del medico ad eseguire una terapia necessaria o a sottoporsi ad un ricovero ospedaliero non è altro che un mezzo idoneo a meglio dimostrare che tale invito sia stato formulato, con precisazione della necessità dei detti interventi ‑ ma la prova di una condotta altrettanto risoluta da parte

del medico ben può essere fornita diversamente, fermo restando per le prove testimoniali, il doveroso vaglio dellattendibilità delle dichiarazioni sia sotto il profilo,, soggettivo che quello oggettivo.

La previsione del consenso scritto nel Codice di deontologia medica non solo non è una norma cogente, ma ha la mera finalità di responsabilizzare il medico, il quale, se ha comunque adeguatamente informato il paziente, pur non ottenendo risposta scritta (che certamente non può essere imposta), non può ritenersi negligente.

Nella specie, la concordanza tra le dichiarazioni dei testimoni, la sicura mancanza di alcun interesse in uno di essi, e la logica attendibilità dellesposto svolgimento dei fatti, avendo limputato subito individuato e certificato per iscritto la grave malattia, sono stati giustamente ritenuti elementi di credibilità dal giudice di merito, in base al citato principio del libero convincimento di cui allarticolo 192 Cpp.

Ne consegue che il Gup del Tribunale di Pordenone, applicando correttamente i principi di diritto in materia di reati omissivi impropri, e con motivazione logica e congrua, ha ritenuto che il Da Re ha fatto tutto il possibile, secondo i canoni della scienza medica, della perizia, e della diligenza, per fornire al Chiaradia la possibilità di evitare levento mortale, per cui nessuna colpa gli si può attribuire, e, comunque, secondo i principi espressi dalla sentenza a sezioni unite di questa Corte 30328/02, non sussisterebbe neppure, sotto il profilo della probabilità logica, il nesso causale, stante il breve tempo intercorso tra la diagnosi della malattia, con relativa informativa della necessità del ricovero in ospedale al Chiaradia , e il decesso di questultimo, che, con ogni probabilità, si sarebbe comunque verificato prima che egli arrivasse in ospedale e gli fossero prestate le cure necessarie per il grave infarto cardiaco che lo aveva colpito.

Il ricorso del Pm va, pertanto, rigettato, perché infondato.

PQM

La Corte rigetta il ricorso.