Civile

lunedì 19 maggio 2008

Trattamenti sanitari e consenso informato del paziente.

Trattamenti sanitari e consenso
informato del paziente.

SUPREMA CORTE DI CASSAZIONE

SEZIONE IV PENALE

Sentenza 14 marzo 2008, n. 11335

(Pres.
Marini – est. Piccialli)

Fatto e diritto

G.A.,
nella qualità di parte civile, il Procuratore della Repubblica e il Procuratore
generale di Roma propongono ricorso per cassazione avverso la sentenza indicata
in epigrafe, con la quale il Gip presso il Tribunale di Roma dichiarava non
luogo a procedere nei confronti di H.C. in ordine agli episodi relativi ai
punti 1,2, 5, 7, 8 e 10 a
lui contestati con il capo a), perché qualificati i fatti come previsti e
puniti dall’art. 590 c.p, l’azione penale non doveva essere iniziata per
mancanza di querela, nonché non luogo a procedere in ordine agli episodi di cui
ai punti 6 e 9 del suddetto capo a) perché non punibile ex art. 50 c.p.; non
luogo a procedere nei confronti di H., C., L.C., I., M., L., D.A. e A. in
ordine ai reati loro ascritti ai capi b), d) ed e) perché il fatto non sussiste

I sanitari erano stati chiamati a
rispondere dei reati in questione in qualità di medici chirurghi presso la IV Divisione
di Chirurgia dell’ospedale San Giovanni di Roma ove le persone indicate in atti
nel periodo 1999 – 2001 erano state ricoverate e sottoposte ad intervento
chirurgico.

Il procedimento aveva preso
l’avvio da un esposto presentato il 13.9.2000 da un medico chirurgo presso la
predetta Divisione con riferimento a 14 casi, al quale si aggiungeva una ulteriore denuncia sottoscritta nell’ottobre del 2002 da
quattordici medici del medesimo ospedale.

All’esito dell’udienza
preliminare, il Gup accoglieva solo in parte l’impostazione accusatoria,
pronunciando il rinvio a giudizio solo per taluna delle contestazioni.
Relativamente ad altri addebiti veniva pronunciata
sentenza di non luogo a procedere ed è di tali addebiti che qui ci si deve
occupare.

In particolare, dopo lo
svolgimento di consulenze medico legali e l’audizione degli imputati, era stata
formulata una complessa imputazione a carico di H.C.,
con riferimento a tutti gli episodi descritti sub il capo a) della rubrica, per
i reati di lesioni dolose aggravate ex artt. 582 e 583 c.p.,
laddove i pazienti erano sopravvissuti, e di omicidio preterintenzionale ex
art. 584 c.p., nei casi in cui invece vi era stato il decesso come conseguenza
dell’intervento chirurgico.

La tesi accusatoria partiva dalla
premessa che, in via generale, era individuabile l’elemento materiale del reato
di lesioni in ogni trattamento chirurgico in quanto caratterizzato da un taglio
effettuato con il bisturi sulla cute del paziente ma che l’ipotesi criminosa,
nella quasi totalità degli interventi chirurgici, era scriminata dal consenso
dell’avente diritto ex art. 50 c.p. ad effettuare l’intervento.
Per la concreta configurabilità della esimente il consenso deve però essere
libero e dato in forma consapevole, avendo piena conoscenza il paziente dei
rischi dell’intervento, e non può valere nel caso in cui comporti di fatto una diminuzione permanente della integrità fisica
o comunque atti di disposizione vietati dalla legge, in violazione dell’art. 5
c.c.

Nei casi indicati al capo a),
secondo l’impostazione accusatoria, sarebbe mancato il consenso validamente
prestato. Inoltre, la prova del dolo dell’H., cioè della sua consapevolezza che
l’intervento chirurgico avrebbe cagionato una non necessaria menomazione
dell’integrità fisica del paziente, sarebbe ricavabile dalle accennate anomalie
delle scelte chirurgiche e dalla sua nota capacità tecnica che dimostrerebbe
come questi abbia volutamente operato anche nelle situazioni in cui sapeva bene
che secondo le regole della scienza medica non avrebbe dovuto intervenire o
avrebbe dovuto farlo con modalità diverse e meno invasive.

Nel caso indicato al capo b), i
PM avevano contestato, invece, ai sanitari H., C., L.C., I., M.e L. il reato di omicidio colposo ex art. 589 c.p. in danno della
paziente C. D’A., individuando i seguenti profili di colpa: non avere eseguito
con particolare diligenza e prudenza la procedura laparascopica e non avere
convertito l’intervento per via laparatomica, cosi creando complicazioni
iatrogene da lesioni viscerali (nei confronti dei medici L.C. e M., che avevano
eseguito il primo intervento); non avere monitorato la sepsi di origine
addominale, che veniva trattata in modo inadeguato anche dopo l’indagine
microbiologica effettuata solo in data 14.8.2001, così cagionando la morte
della D’A. in data 20.9.2001 per insufficienza multiorgano secondaria a shock
settico (nei confronti dell’ H. e degli altri componenti della equipe, che
aveva operato per quattro volte la
D.A.).

Ulteriori
contestazione per il reato di omicidio colposo ex art. 589 c.p. era
formulata, al capo d), a carico dei sanitari H., L.C., Lirici, A., I. e D.A. in relazione al decesso della paziente I.A., morta
dopo due interventi chirurgici.

H., I. e
D.A., infine, erano riguardati da addebiti per il reato di falso ideologico ex
art. 479 c.p., in relazione ad annotazioni che si assumevano false sulle
cartelle cliniche relative alla sunnominata paziente I.A..

Il Gup con la sentenza in data 13
dicembre 2006, per tali addebiti, pronunciava sentenza di non luogo a
procedere.

Relativamente agli addebiti di
cui al capo a), il Gup riteneva di dover escludere la sussistenza del dolo
prospettato dall’accusa per fondare le contestazioni. Il Gup affrontava la
questione se possa ravvisarsi il dolo nella condotta
del sanitario che abbia operato un paziente in assenza di un consenso da questi
ritualmente prestato e conclude nel senso che il dolo potrebbe essere ritenuto
sussistente solo nel caso in cui il sanitario abbia agito nella consapevolezza
che il suo intervento avrebbe prodotto una non necessaria menomazione
dell’integrità fisica o psichica del paziente.

Da queste premesse, il Gup,
nell’escludere il dolo nei termini suddetti, per taluno degli episodi,
riqualificati ex art. 590 c.p., pronunciava sentenza
di non luogo a procedere per mancanza di querela, per altri, invece,
pronunciava sentenza di non luogo a procedere per essere i fatti non punibili
ex art. 50 c.p., ravvisandosi all’evidenza un consenso dei pazienti liberamente
e ritualmente prestato.

Relativamente agli addebiti di
cui ai capi b), d) ed e), il Gup pronunciava sentenza di non luogo a procedere
per insussistenza dei fatti.

Con riferimento al capo b) il
Gup, con riferimento ai due sanitari (L.C. e M.) che avevano eseguito il primo
intervento, riteneva che non erano addebitabili ai medesimi le plurime lesioni
delle anse intestinali sul rilievo che le stesse rappresenterebbero un rischio
sempre possibile negli interventi compiuti con la tecnica laparascopica. Ad
analoga conclusione perveniva con riferimento al contestato addebito della
mancata conversione della laparascopia in laparotomia, alla luce della
considerazione che tale intervento può essere disposto
solo quando si ha coscienza dell’avvenuta lesione, il che era da escludere nel
caso in esame in presenza di "segni aspecifici".

Il giudicante escludeva i profili
di colpa dei sanitari anche nel trattamento medico post operatorio, con
particolare riferimento al trattamento della peritonite diffusa e dello stato
settico, che condussero a morte la
D.A.. Sul punto, il giudicante dato
atto della gravità della situazione, determinata dalla diminuita capacità di
resistenza in cui era venuta a trovarsi la D.A., riteneva che l’antibiotico somministrato a
far data dal 14 agosto( il "Tazocin"), pur non essendo quello
individuato dai periti come il più adatto ("Targosid"), era anche
indicato per le infezioni intraaddominali e comunque, ai fini della
configurabilità del nesso causale, mancava il cd. giudizio contrafattuale, cioè
la ragionevole certezza che se fosse stato somministrato l’antibiotico indicato
dai consulenti del PM, l’infezione sarebbe stata debellata.

Infine, con riferimento alla
infezione da candida albicans, rilevata al momento del ricovero della D.A.
presso il Policlinico Gemelli, il giudicante riteneva la questione di poco
rilievo attesa l’impossibilità di indicare con certezza il momento in cui
l’infezione comparve, prospettando anche la possibilità che la stessa poteva
essere insorta anche soltanto nella fase terminale quando la paziente era stata
ricoverata al Gemelli.

La parte civile censura la
sentenza nella parte in cui ha dichiarato il non luogo a procedere in ordine al
reato di omicidio colposo in danno di D.A. Concetta perché il fatto non
sussiste.

La ricorrente articola tre
motivi.

Con il primo lamenta la manifesta
illogicità della motivazione laddove esclude i profili di colpa dei sanitari (
L.C. e M.) che eseguirono il primo intervento di laparascopia sostenendo che il
giudicante avrebbe travisato le conclusioni dei consulenti tecnici del PM.

Con l’espressione "segni
aspecifici" i consulenti del PM avevano inteso riferirsi ai sintomi post
operatori e non già a quelli riscontrabili nel corso dell’operazione
chirurgica.

Con il secondo motivo si
prospetta un ulteriore profilo di illogicità della motivazione nella parte in
cui erano stati esclusi i profili di colpa dei
sanitari anche nella fase del trattamento post operatorio.

La decisione era censurabile
sotto i seguenti profili:

- mancata valutazione del
gravissimo ed ingiustificabile ritardo con cui furono compiuti i necessari e
prescritti accertamenti diagnostici ( emocolture, tamponi delle ferite), tenuto
conto che il primo intervento chirurgico, che aveva determinato le plurime
lesioni delle anse intestinali risaliva al 24 luglio 2001 e che, nonostante l’ evidenza di un conseguente quadro clinico di infezione
addominale, solamente dopo la consulenza del medico internista del 14 agosto,
veniva eseguita in data 16 agosto una emocoltura ed una coltura del tampone
delle secrezioni della ferita chirurgica;

- omessa valutazione delle
conseguenze derivanti da tale ritardo diagnostico che comportando anche il
ritardo nella somministrazione dell’antibiotico, aveva reso
inutili i successivi interventi chirurgici, come attestato dai periti di
ufficio, i quali avevano evidenziato che in presenza di flogosi, i tessuti
della paziente non avrebbero mai potuto "tenere" e sarebbe stato
quindi sempre necessario reintervenire;

- omessa considerazione da parte
del giudicante della circostanza che nell’arco temporale ( 25 luglio- 20
agosto) nel corso del quale la
D.A. era stata sottoposta ad ulteriori quattro interventi
chirurgici, alla stessa erano state somministrate esclusivamente delle inutili
cefalosporine;

omessa
valutazione della circostanza che in data 24 agosto inspiegabilmente i sanitari
avevano deciso di sospendere la somministrazione del Tazocin, che aveva
determinato un decremento della leucocitosi, sostituendolo con il Glazidim,
verso cui i ceppi precedentemente isolati presentavano una resistenza, come
emerge dalle conclusioni dei consulenti del PM;

- erroneità delle
decisione con riferimento alla ritenuta insussistenza del nesso causale
tra condotta omissiva ( consistita nella mancata somministrazione
dell’antibiotico indicato)e la morte della paziente. Sul punto il giudicante
aveva ritenuto l’idoneità dell’antibiotico in concreto somministrato ( il
Tazocin) e soprattutto l’impossibilità scientifica di affermare " con
elevato grado di credibilità razionale" che, ove fosse stato assunto altro
antibiotico la paziente si sarebbe salvata. Tale erronea conclusione,
concretizzatasi nella erroneità del giudizio controfattuale, prescindeva dalla
valutazione dell’ingiustificabile ritardo con il quale venne
somministrato l’unico antibiotico rivelatosi utile per la paziente, dal quale
era conseguita la necessità di sottoporre la donna ad ulteriori quattro
interventi chirurgici, che avevano determinato il venir meno delle capacità di
resistenza della vittima, menzionato nella stessa sentenza. In conclusione,
sostiene la ricorrente che, la serie di errori e di omissioni da parte dei
sanitari ( ritardi nelle analisi, nella somministrazione degli antibiotici
mirati e più in generale nel monitoraggio e nella terapia della sepsi
addominale) contribuì con altissimo grado di probabilità logica a cagionare la
morte della paziente.

Con il terzo motivo lamenta la
manifesta illogicità della sentenza, anche sotto il profilo della
contraddittorietà, in ordine alle valutazioni compiute con riferimento alla
infezione da candida albicans.

La decisione, sostiene la
ricorrente, è censurabile sotto i seguenti profili:

-carenza di motivazione, laddove
il giudicante erroneamente tralascia di considerare che l’accertata infezione era riconducibile eziologicamente alla condotta omissiva dei
medici, che non avevano predisposto alcuna terapia profilattica per prevenire
una delle più comuni complicanze settiche delle operazioni infra addominali. In
particolare di non avere somministrato alla D.A. una terapia a base di
Fluconazolo ( o di eventuale altro farmaco di analoga efficacia), come
suggerito dalla migliore scienza medica;

-illogicità della motivazione con
riferimento al momento di insorgenza della infezione, dovendo ritenersi certo
che la candidosi venne contratta nell’Ospedale San
Giovanni e non nella fase terminale durante il ricovero presso il policlinico
Gemelli, essendo pacifico che fin dal primo prelievo effettuato al Gemelli il
giorno stesso del ricovero( 14 settembre) era presente la candida su tutti i
campioni prelevati, sintomatica di una sepsi ormai diffusa in tutto l’organismo
della D.A. e, pertanto, incompatibile con la ipotesi sostenuta in sentenza.

Si sostiene, infine, che la
responsabilità della morte della D.A. è ascrivibile a tutti i medici che ebbero
in cura la donna nel suo ricovero al San Giovanni, ivi compreso
il dott. H. che, successivamente all’intervento
compiuto, ancorché in ferie, si manteneva, per sua stessa ammissione, comunque
in contatto con il reparto da lui diretto, recandovisi a giorni alterni,
gravando anche sullo stesso l’obbligo di sorveglianza sulla salute del soggetto
operato anche fase post operatoria.

Il Procuratore della Repubblica
di Roma, censura la pronuncia liberatoria del Gup, relativa al capo a).

Con il primo motivo contesta la
ricostruzione del consenso informato operata dal giudicante, evidenziando che
la mancanza del consenso del paziente o l’invalidità del consenso medesimo
determinerebbe la configurabilità del dolo.

Nella specie, si sostiene, si
verterebbe in ipotesi caratterizzate da consenso invalidamente prestato,
attraverso l’utilizzo di moduli prestampati [il cui contenuto è trascritto in
ricorso] del tutto generici e non contenenti alcuna
informazione sulle patologie ed i rispettivi interventi. Secondo l’impostazione
del ricorrente, il Gup avrebbe fatto ricorso ad una concezione riduttiva del
consenso del paziente, identificandolo erroneamente con quello di cui all’art.
50 c.p, mentre lo stesso asserisce in realtà alla libertà morale del soggetto
ed alla sua autodeterminazione, oltre che al diritto al rispetto della propria
integralità corporale, quale espressione dei diritti alla libertà personale ed
alla salute proclamati inviolabili dagli arti 13 e 32 della Costituzione. La
pronuncia sarebbe, pertanto, erronea a manifestamente illogica laddove dichiara
non luogo a procedere per mancanza di querela con riferimento agli episodi
relativi ai punti 1, 2,5,7,8 e 10 perché qualificati i fatti come previsti
dall’art. 590 c.p. l’azione non doveva essere iniziata
per mancanza di querela e, con riferimento ai casi di cui a punti 6 e 9, non
luogo a procedere per essere i fatti non punibili ex art. 50 c.p., ravvisandosi
un consenso dei pazienti liberamente e ritualmente prestato.

Con riferimento a tali due ultimi
episodi, che hanno riguardato i pazienti B. (ricoverato con diagnosi di
carcinoma gastrico e sottoposto ad intervento chirurgico nel corso del quale si
procedeva alla scelta di allargamento del campo operatorio con l’asportazione
in blocco del pezzo comprendente moncone gastrico, colon traverso, milza coda
del pancreas) e C. ( ricoverato con la diagnosi di carcinoma della colecisti e
sottoposto a duodenocefalopancreasectomia e mesoepatectomia), si sostiene che
la sottoscrizione di moduli, in cui non viene indicata
la patologia ed il tipo di intervento ( in entrambi casi definito sperimentale
dall’ imputato H. e tale ritenuti dal giudice) non può essere ritenuto di per
sé sufficiente a fornire la prova del consenso e della adeguata informazione.

Anche l’affermazione del
giudicante, secondo la quale in entrambi i casi si tratterebbe di interventi
con caratteristiche sperimentali ad alto rischio, posti nel disperato tentativo
di migliorare la situazione del paziente, è sottoposta a critica, sul rilievo
che tale conclusione sarebbe stata contraddetta dagli esiti delle consulenze
disposte dal PM e dal giudice, nelle quali veniva
ritenuta non condivisibile la scelta di allargamento del campo operatorio.
Proprio la natura sperimentale di tali interventi avrebbe richiesto una ampia ed esaustiva informazione della patologia e sulle
scelte terapeutiche, spettando al paziente il diritto di scegliere tra una
possibile terapia palliativa ed un intervento estremo e/o sperimentale. Essendo
il consenso viziato, nessun onere probatorio incombeva al pubblico ministero,
come, invece, sostenuto in sentenza, circa la consapevolezza o meno dei
pazienti, all’atto della firma del modulo, in ordine alla prestazione del
consenso.

Con particolare riferimento al
caso C. , il giudicante illogicamente non avrebbe
tenuto alcun conto delle dichiarazioni rese dal figlio del paziente in sede di
sommarie informazioni testimoniali in merito a quanto riferitogli dal dr. H.
circa la patologia di cui soffriva il padre ( neoplasia al pancreas, che non
venne invece mai accertata, ma che giustificò l’intervento di
duodenocefalopancreasectomia). Parimenti, il giudicante non avrebbe tenuto
conto che il modulo sottoscritto dal paziente in data 11.5.2000 aveva
riferimento ad un intervento laparascopico mentre il
C. venne operato il 14.5.2000 per via laparatomica. In entrambi i casi,
comunque, il consenso informato, anche nella ipotesi di riconducibilità delle
fattispecie a quelle di omicidio colposo, non avrebbe avuto efficacia
scriminante, in quanto risulterebbe viziato dallo stesso comportamento
dell’agente.

Con il secondo motivo si lamenta
l’erroneità e l’illogicità della decisione in ordine all’elemento psicologico
del reato con riferimento ai casi di cui ai nn. 1, 2, 5, 7, 8, e 10 Si sostiene
che gli errori o meglio gli "orrori" indicati ed analizzati dai periti
di ufficio non possono essere scaturiti da una erronea
rappresentazione della realtà bensì da una scelta ben precisa adottata dal dr.
H. e dallo stesso posta in essere con condotta dolosa,
per fini diversi dalle esigenze terapeutiche tese a perseguire il bene del
paziente (sperimentazioni di tecniche nuove, esercitazioni anche divulgative…
comunque ininfluenti ai fini della prova, trattandosi di dolo generico) in
violazione delle norme penali e dei più elementari doveri deontologici. In
particolare, con riferimento agli interventi di duodenocefalopancreatomia, i
periti erano stati tutti concordi nell’affermare che non è usuale sottoporre a
tale tipo di intervento, che è il più complesso di tutta la chirurgia
addominale, gravato da una alta mortalità e morbilità,
un paziente senza avere un riscontro istologico di malignità e senza segni
clinici che possano far sospettare un carcinoma del pancreas (come nei casi A.,
P., e S.). La condotta posta in essere dai prevenuti rientrerebbe, pertanto,
nella fattispecie di cui all’art. 582 c.p., avendo le
parti offese riportato a seguito degli interventi lesioni gravissime
consistenti, oltre che nei postumi rilevati, anche in una inutile e consapevole
mutilazione dell’Integrità fisica, con demolizione totale e/o parziale di
organi vitali.

Il capo B) del ricorso censura
invece la pronuncia liberatoria del Gup non riferimento al reato di falso,
contestato al capo E della rubrica, ex artt. 110, 479 c.p. al primario del
reparto ed agli altri medici chirurghi del medesimo reparto, che nel disporre
la dimissione di A. I. dall’ospedale in data 8.8.2001
davano atto che la ferita chirurgica era in stato di " lieve e parziale
deiscenza", contrariamente al vero, risultando dalla cartella clinica del
Policlinico Umberto I, dove la paziente veniva ricoverata nella stessa giornata
con la diagnosi di peritonite e sottoposta ad ulteriore intervento chirurgico,
che la ferita mediana era "ampiamente deiscente con erniazione delle anse
intestinali fino al piano cutaneo".

Il giudicante, in proposito,
riteneva che la descrizione della ferita è un tipico
giudizio, in quanto non si limita a riferire il fatto ma descrive la ferita
applicando alla descrizione delle conoscenze tecnico scientifiche che non
possono essere affette da falsità ideologica, in quanto non contengono alcuna
attestazione di fatti.

La decisione, ad avviso del
ricorrente, non terrebbe conto del fatto che la valutazione, in realtà, è un
giudizio tecnico che presuppone necessariamente un’attività del pubblico
ufficiale che attesta di aver visitato il paziente e di aver constatato che la
ferita chirurgica è tale da consentire le dimissioni.

Si prospetta, sotto altro
profilo, la violazione del principio del contraddittorio con pregiudizio per il
PM nella trattazione dei casi A. e D.A., avendo il
giudice impedito alla pubblica accusa la formulazione di domande nel corso
dell’udienza preliminare, facoltà prevista dall’art. 422 c.p..

Sotto altro profilo ancora, la
parte ricorrente si duole della illogicità e della carenza della motivazione
con riferimento ai rilievi contenuti nelle note prodotte dal PM e dai difensori
di parte civile in relazione al casi D.A. ed A..

Con riferimento al primo caso, il
Procuratore della Repubblica ricorrente dichiara di fare proprie i motivi di ricorso
della parte civile.

Per quanto concerne il secondo
episodio, ai sanitari era stato contestato il reato di omicidio colposo ex art.
589 c.p..

L’A. era stata ricoverata
all’ospedale San Giovanni con la diagnosi di "laparocele strozzato".
Ai sanitari L.C. e L.( quali chirurghi del primo intervento di plastica del
laparocele per occlusione intestinale del 13 luglio 2001) e a L.ed A.( quali
chirurghi del secondo intervento di esplorazione addominale per peritonite ed
ostruzione intestinale del 15.7.2001) era stato contestato di avere sottoposto
la paziente ai citati interventi senza adeguata giustificazione sotto il
profilo delle indicazioni e di avere omesso di valutare adeguatamente lo stato
della ferita e le complicanze post operatorie fra il 15 luglio e l’8 agosto
2001, data in cui la paziente veniva intempestivamente dimessa in stato
febbrile ed in gravissime condizioni di salute, tanto che, ricoverata dopo
qualche ora all’ospedale Policlinico Umberto, veniva sottoposta a nuovo
intervento chirurgico. Il giudicante , facendo proprie
le conclusioni dei periti di ufficio, di segno contrario rispetto a quelle dei
periti del PM, escludeva ogni profilo di colpa ritenendo che entrambi gli
interventi erano stati il frutto della scelta più corretta secondo la più
autorevole letteratura medica. In relazione all’altro profilo di colpa(
l’omessa valutazione delle complicanze post operatorie e l’intempestiva
dimissione), la sentenza, pur dando atto che la dimissione della paziente fu
effettivamente intempestiva, ma eziologicamente inefficace rispetto alla morte,
affermava, conformemente alle conclusioni dei periti di ufficio, che, in
assenza di accertamento della causa della morte, che potrebbe
anche essere collegata all’infezione del sistema centrale, non riconducibile
all’operato degli imputati, la condotta degli stessi doveva ritenersi
svincolata dall’evento morte.

Il Procuratore della Repubblica
censura tale decisione contestando nel merito le conclusioni dei periti. In
particolare, si sostiene che entrambi gli interventi furono precipitosi e non
sorretti da adeguate indagini preoperatorie che, in rapporto alle condizioni
della paziente, avrebbero dovuto meglio indagare la eventuale
esistenza di patologie non attinenti al versante addominale. Sotto tale profilo
si pone in dubbio anche la diagnosi di "laparocele strozzato",
incompatibile con il videat del chirurgo che indicava il laparocele come
riducibile e con altri dati emergenti dalla radiografia dell’addome. Si
evidenziava altresì che lo stato febbrile della paziente e la presenza di
vomito, che poteva essere di origini cerebrale e non
addominale, avrebbero consigliato ulteriori approfondimenti sotto il
profilo neurologico, tenuto conto degli antecedenti morbosi ( la donna era
reduce da intervento per aneurisma cerebrale).

Inoltre i periti non avevano
svolto alcuna considerazione in ordine alle osservazioni formulate dal
consulente di parte circa le modalità di esecuzione tecnica del secondo
intervento..

Il Procuratore generale presso la Corte di appello di Roma
propone appello avverso la citata sentenza ,
riportandosi alle argomentazioni elaborate dal PM.

Sono state ritualmente depositate
memorie difensive nell’interesse dei dott.ri H., M.ed I..

In sintesi, i difensori del primo
osservano: in via preliminare, l’inammissibilità della impugnazione del PG
sotto due profili: impugnazione con un mezzo di gravame diverso da quello
legislativamente prescritto; omessa specificazione dei motivi, essendosi lo
stesso limitato a richiamare l’atto di impugnazione dei PM;inammissibilità
del ricorsi dei PM, che si limiterebbero a proporre una diversa lettura dei
fatti, anche con riferimento al reato p. e p. dall’art. 479 c.p.; nel merito,
l’infondatezza di tutte le impugnazioni con riferimento alla pronuncia
assolutoria del Gip in relazione ai reati di lesioni dolose ed omicidio
preterintenzionale. I difensori sottolineano al riguardo che in nessuno dei
casi esaminati è risultato il dissenso al trattamento medico chirurgico e,
facendo riferimento alla sentenza della I Sezione di
questa Corte del 29 maggio 2002, Volterrani -che sottolineava la legittimazione
del medico a sottoporre il paziente al trattamento che giudica necessario per
la salvaguardia della sua salute- escludono la configurabilità dell’ipotesi
dell’omicidio preterintenzionale, dal momento che tale ultima fattispecie in
ambito di attività medica sarebbe ravvisabile solo ove il chirurgo procurasse
ferite al corpo del paziente per gratuita malvagità o per odio personale nei
suoi confronti. Premessa, pertanto, l’intrinseca legittimità penale dell’attività medico chirurgica, ove sussista l’indicazione
terapeutica e, come nel caso in esame, l’ asserita adeguatezza e correttezza di
esecuzione, il risultato eventualmente infausto, non potrebbe essere ascritto
alla responsabilità del medico, poiché esso sarebbe la conseguenza inevitabile
della imperfezione dell’arte medica.

In ogni caso, nelle fattispecie
in esame, secondo la difesa, sarebbe applicabile la scriminante dello stato di
necessità in presenza di ragioni di urgenza
terapeutica o di altre ipotesi previste dalla legge, le quali possono rendere
configurabili cause di giustificazioni diverse dal consenso dell’avente
diritto, come anche riconosciuto dalla sentenza di questa Corte, Sezione
Massimo. Si chiede il rigetto dei ricorsi anche con riferimento ai reati di
omicidio colposo, ponendosi la sentenza impugnata in linea con la
giurisprudenza della S.C. in relazione al nesso di causalità. In particolare viene citata la sentenza Lucarelli di questa Sezione ,del 25
maggio 2005, secondo la quale nella ricostruzione del nesso eziologico tra la
condotta omissiva del sanitario e l’evento lesivo non si può prescindere dalla
individuazione di tutti gli elementi concernenti la causa di tale evento
lesivo, giacché solo conoscendo in tutti i suoi aspetti fattuali e scientifici
il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia è poi possibile
analizzare la condotta omissiva colposa addebitata al sanitario per effettuare
il giudizio contrafattuale..

I difensori di M.e di I., con riferimento al caso D.A., sostengono
l’inammissibilità del ricorso del PM che si era limitato a richiamare quello
della parte civile.

Nel merito, si afferma la
manifesta infondatezza della censura in relazione alla valutazione compiuta dal
giudicante in merito alla mancata conversione dell’intervento laparascopico in
laparatomia), essendo così inammissibilmente richiesto al giudice di
legittimità di sostituire una valutazione in fatto diversa da quella del
giudice di merito, peraltro, fondata su conformi conclusioni
dei consulenti del PM.

Anche il riferimento alla
analogia del caso D.A. con quello E. sarebbe inammissibile, tanto più che il
dr. I. era stato assolto da quest’ultima imputazione
con sentenza della Corte di Assise di Roma.

Infondate erano anche le censure
in relazione alla conclusione liberatoria con riferimento alla fase post
operatoria,che era stata fondata sulla conforme
ricostruzione dei periti.

Il ricorso è inammissibile anche
con riferimento al caso A. essendosi limitato il Procuratore della Repubblica a
riproporre la tesi dei suoi consulenti tecnici, senza formulare alcuna critica
alla sentenza del Gup. Lo stesso motivo vale anche per il reato di falso.

In via preliminare va dichiarata
l’inammissibilità dell’appello proposto dal Procuratore Generale presso la Corte di appello di Roma in
quanto l’art. 428 c.p.p, come sostituito dall’art. 4 della L. 20 febbraio 2006
n. 46, ha
soppresso la facoltà del PM di proporre appello avverso la sentenza di non
luogo a procedere.

Venendo al merito delle
impugnazioni proposte dalla parte civile e dal Procuratore della Repubblica di
Roma, va ricordato che la sentenza di non luogo a procedere, anche dopo le
modifiche subite dall’articolo 425 c.p.p. a seguito della legge 16 dicembre
1999 n. 479, rimane prevalentemente una sentenza di natura processuale e non di
merito, finalizzata ad evitare i dibattimenti inutili, e non ad accertare se
l’imputato è colpevole o innocente. Ne deriva che il parametro di valutazione
del giudice, cui è imposto di adottare la sentenza di non luogo a procedere
"anche quando gli elementi acquisiti risultano insufficienti, contraddittori
o comunque non idonei a sostenere l’accusa in giudizio" (articolo 425,
comma 3, c.p.p.), non è l’innocenza dell’imputato, ma l’impossibilità di
sostenere l’accusa in giudizio. Quindi, l’insufficienza e la contraddittorietà
degli elementi devono avere caratteristiche tali da non poter essere
ragionevolmente considerate superabili in giudizio, con la conseguenza che, a
meno che ci si trovi in presenza di elementi
palesemente insufficienti per sostenere l’accusa in giudizio per l’esistenza di
prove positive di innocenza o per la manifesta inconsistenza di quelle di non
colpevolezza, la sentenza di non luogo a procedere non è consentita quando
l’insufficienza e la contraddittorietà degli elementi acquisiti siano
superabili in dibattimento ( v. in proposito, Sezione IV, 19 aprile 2007, parte
civile Giganti ed altro in proc. Materia). La norma richiamata – che riecheggia
la regola di giudizio prevista dall’art. 530 c.p.p. -conferma
infatti quanto si è in precedenza espresso: Il parametro non é l’innocenza
ma l’impossibilita’ di sostenere l’accusa in giudizio. L’insufficienza e la
contraddittorietà degli elementi devono quindi avere caratteristiche tali da
non poter essere ragionevolmente considerate superabili nel giudizio. In altri
e decisivi termini: lo scopo dell’udienza preliminare è quello di evitare
dibattimenti inutili, e non quello di accertare la colpevolezza o l’innocenza
dell’imputato. Di tale che, il giudice dell’udienza preliminare deve
pronunciare sentenza di non luogo a procedere nei confronti dell’imputato solo in presenza di una situazione di innocenza tale da apparire
non superabile in dibattimento dall’acquisizione di nuovi elementi di prova o
da una possibile diversa valutazione del compendio probatorio già acquisito; e
ciò anche quando, come prevede espressamente l’articolo 425, comma 3, c.p.p.,
"gli elementi acquisiti risultano insufficienti, contraddittori o comunque
non idonei a sostenere l’accusa in giudizio": tale disposizione altro non
è, infatti, se non la conferma che il criterio di valutazione per il giudice
dell’udienza preliminare non è l’innocenza, bensì – dunque, pur in presenza di
elementi probatori insufficienti o contraddittori (sempre che appaiano
destinati, con ragionevole previsione, a rimanere tali nell’eventualità del
dibattimento)- l’impossibilità di sostenere l’accusa in giudizio. Ne consegue
che l’insufficienza o la contraddittorietà delle fonti di prova che legittima
il proscioglimento ha quale parametro di riferimento la prognosi dell’inutilità
del dibattimento, mentre deve essere escluso il proscioglimento in tutti i casi
in cui tali fonti di prova si prestino a soluzioni
alternative o aperte(Sezione IV, 8 novembre 2007, parte civile Biondo in proc.
Castellano ed altro).

L’esame della sentenza impugnata
dimostra che il giudice di merito non sempre si é attenuto in toto ai principi
indicati, come emerge dalla circostanza che nella sentenza, eccetto che con
riferimento al caso D.A. (di cui infra) alcuna valutazione prognostica viene fatta sulla possibilità di superare, nel dibattimento,
l’insufficienza e la contraddittorietà del quadro probatorio e sulla idoneità
dei ricordati elementi a sostenere l’accusa in giudizio.

Passando all’esame dei ricorsi,
appare opportuno, per chiarezza espositiva, trattare, in primo luogo, quello
proposto dalla parte civile G. – fatto proprio anche dal Procuratore della
Repubblica di Roma- avverso quella parte della sentenza che ha dichiarato non
doversi procedere per insussistenza del fatto con riferimento al reato di
omicidio colposo nei confronti di C. D.A..

Nella fattispecie, il Gup,
premette, innanzitutto la ricostruzione degli eventi, con l’indicazione dei
plurimi interventi subiti dalla donna (ivi compreso il primo, durante il quale
si verificava la lesione dell’ansa digiunale) e la descrizione sia del
progressivo deterioramento delle condizioni di salute della paziente dal giorno
della prima operazione (24 luglio) a quello delle dimissioni (14 settembre )
sia della infezione (Candida Albicans) diagnosticata all’ingresso del ricovero
nell’altro ospedale, concludendo che il decesso, sopraggiunto in data 20
settembre, era riconducibile, secondo i risultati dell’autopsia, ad una
sindrome da insufficienza multiorgano secondaria a shock settico conseguente a
perforazione di una ansa digiunale di natura
iatrogena.

Con riferimento al primo
intervento, la sentenza afferma l’insussistenza dell’addebito mosso ai medici
L.C. e M.(la mancata diligenza nell’esecuzione della laparascopia e la sua
mancata conversione in laparotomia) sul rilievo che la lesione dell’ansa
digiunale costituirebbe una complicanza possibile indipendentemente dalla
esecuzione dell’intervento.

Per quanto concerne l’altro
profilo di colpa, attinente alla fase del trattamento post operatorio, da
individuarsi secondo l’accusa, nel gravissimo ed ingiustificabile ritardo con
cui furono compiuti i prescritti accertamenti diagnostici e, in generale, il
monitoraggio e la terapia della sepsi addominale, mediante la somministrazione
di inidoneo antibiotico, il giudicante afferma che "manca il cosiddetto
giudizio controfattuale, cioè la ragionevole certezza che se fosse stato
somministrato l’antibiotico specificato dai consulenti del PM l’infezione
sarebbe stata debellata".

Infine, con riferimento alla
infezione diagnosticata alla D.A. all’ingresso del Policlinico Gemelli, nel
quale era stata direttamente trasportata dall’altro Ospedale, la sentenza,
richiamando le conclusioni dei periti del PM, afferma che, non essendo
possibile indicare con certezza il momento in cui l’infezione era comparsa, non
era possibile affermare la sussistenza del necessario nesso causale tra la
condotta degli imputati e l’evento.

Le conclusioni, come sopra
riportate, rendono evidente che la regola di giudizio utilizzata dal Gup è
quella del dibattimento e non quella dell’udienza preliminare, non contenendo
la sentenza alcuna valutazione prognostica sulla possibilità di superare, nel
dibattimento, l’insufficienza e la contraddittorietà dei
quadro probatorio e sulla idoneità dei ricordati elementi a sostenere
l’accusa in giudizio.

L’apprezzamento del merito da
parte del giudicante si è , infatti, sviluppato
secondo un canone, sia pur prognostico, di innocenza, trascurando la
prospettiva di delibare se, nel caso di specie, risultasse o meno necessario
dare ingresso alla successiva fase del dibattimento.

Il mero riferimento letterale
alla impossibilità di acquisizione nel dibattimento di ulteriori elementi, non
rende, infatti, superabile l’erroneità dell’approccio alla soluzione adottata,
laddove il giudicante afferma che la sentenza di proscioglimento è fondata
sulla incertezza del nesso causale tra la mancata somministrazione
dell’antibiotico ed il decesso, facendo così evidente riferimento non alla
regola di giudizio dell’udienza preliminare ma a quella del giudizio di merito.
A ciò aggiungasi che la sentenza, pur dando atto della progressiva e costante
degenerazione della situazione clinica e della circostanza che l’esame
culturale del tampone della ferita fu effettuato per la prima volta dal medico
di guardia solo in data 14 agosto, non affronta in alcun modo il problema
eventualmente derivante da tale ritardo diagnostico.

Consegue alle considerazioni
svolte l’annullamento in parte qua della sentenza impugnata con rinvio al
giudice competente.

Ad analoghe conclusioni deve
pervenirsi con riferimento alla valutazione compiuta dal giudicante in
relazione al reato di omicidio colposo in danno di A. I., sottoposta ad
intervento di laparotomia con plastica del laparocele a seguito di diagnosi di
occlusione intestinale con laparocele strozzato.

Anche in questo caso, l’esame
della sentenza impugnata dimostra che il giudice di merito non si e’ attenuto
ai principi indicati.

La sentenza riporta le
conclusioni dei periti del P.M., i quali avevano
ritenuto che entrambi gli interventi eseguiti erano privi di indicazione, ed il
secondo era errato anche come concezione tecnica, ma esclude la sussistenza
degli addebiti richiamando le conclusioni dei periti di ufficio, i quali
avevano affermato che la condotta degli imputati era causalmente svincolata
dall’evento morte.

Per quanto concerne l’altro
profilo di colpa (l’omessa valutazione adeguata delle complicanza post
operatorie e la intempestiva dimissione
dall’ospedale), il giudicante, pur dando atto della obiettiva intempestività
delle dimissioni, esclude però la sussistenza della prova che tale dimissione
provocò il decesso della donna, avvenuto undici giorni dopo. Ciò sul rilievo
che la causa della morte, in assenza dell’autopsia, non era stata accertata e
poteva essere collegata ragionevolmente anche alla infezione del sistema
nervoso, estranea all’operato degli imputati.

I citati passaggi della sentenza
dimostrano l’erroneità dell’approccio alla soluzione adottata nella sentenza
impugnata, che affronta le questioni senza soffermarsi sulla idoneità dei
ricordati elementi a sostenere l’accusa in giudizio ma adottando la regola di
giudizio utilizzata nel dibattimento.

Anche per tale capo la sentenza
va annullata con rinvio al giudice competente.

Passando alle altre questioni
prospettate nel ricorso del Procuratore della Repubblica, il primo tema da
affrontare, in ordine logico sistematico, è quello della configurabilità
dell’omicidio preterintenzionale nel caso di attività medico
chirurgica, al quale è strettamente connesso quello dell’ambito di rilevanza
del consenso del paziente.

Sotto il primo profilo, come è
noto, in linea generale, per la configurabilità dell’omicidio
preterintenzionale è necessario che l’evento morte consegua ad un comportamento
volontario diretto ad aggredire l’altrui persona sì da produrgli, nelle
intenzioni dell’agente, una percossa o una lesione. In altri termini,
l’elemento psicologico dell’omicidio preterintenzionale consiste nella
volontarietà delle percosse o delle lesioni alle quali consegue la morte
dell’aggredito, come evento non voluto, neppure nella forma eventuale ed
indiretta della previsione del rischio (cfr. Sezione V, 13 maggio 2004, Tihenea
ed altro; Sezione V, 7 febbraio 2002, Sorvillo ed altro; Sezione V, 27 ottobre
2000, Sillitti; Sezione I,10 gennaio 2000, Saetta),
giacché ove l’evento mortale fosse stato previsto anche solo come probabile,
con accettazione del rischio del relativo accadimento, l’agente ne
risponderebbe a titolo dì omicidio volontario (articolo 575 c.p.), sotto il
profilo del dolo indiretto od eventuale (tra le tante, v. anche Sezione I, 18
dicembre 2003, Venturini; Sezione I, 2 ottobre 2003, Pepe; Sezione I, 13 maggio
2003, Rossini ed altri; Sezione I, 20 maggio 2001, Milici; Sezione I, 7 luglio
2000, Falorni; nonché, efficacemente, Sezione I, 19 dicembre 2002, Fortunato ed
altro, per la quale l’omicidio preterintenzionale si differenzia da quello
volontario perché vi fa difetto la volontà omicida, non solo sotto la forma del
dolo diretto, ma anche sotto quella del dolo alternativo, indiretto od
eventuale, conseguendone che sussisterà l’omicidio volontario, e non quello
preterintenzionale, nel caso in cui la condotta dell’agente sia stata tale da
dimostrare, alla stregua delle regole della comune esperienza, la consapevole
accettazione anche della sola eventualità che da detta condotta potesse
derivare la morte del soggetto passivo).

La ricollegabilità dell’omicidio
preterintenzionale ad una condotta materiale dolosamente indirizzata a
commettere i reati di percosse o di lesioni, esclude, ad avviso di questo
Collegio, la fondatezza della tesi, pure divisata in giurisprudenza, secondo
cui il medico chirurgo, il quale, in assenza di necessità ed urgenze
terapeutiche, abbia sottoposto il paziente ad un
intervento operatorio di più grande entità, rispetto a quello meno cruento e
comunque di lieve entità del quale lo abbia informato preventivamente e che
solo sia stato da questi consentito, commetterebbe il reato di lesioni
volontarie, irrilevante essendo sotto il profilo psichico la finalità pur
sempre curativa della sua condotta, sicché egli risponderebbe (addirittura) del
reato di omicidio preterintenzionale se da quelle lesioni sia derivata la morte
(v. in questi termini, Sezione V, 21 aprile 1992, Massimo)

Ritiene il Collegio che la tesi
prospettata dalla sentenza Massimo non sia
condivisibile ove si consideri, assorbentemente, che per configurare l’omicidio
preterintenzionale sarebbe pur sempre necessario che il reato di lesioni
volontarie sia stato commesso con il dolo diretto intenzionale ("atti
diretti a commettere…"): ciò che è francamente insostenibile nei
confronti di un sanitario il quale, salve situazioni anomale e distorte (sulle
quali v. infra), si trova ad agire, magari erroneamente, ma pur sempre con una
finalità curativa, che è concettualmente incompatibile con il dolo delle
lesioni ricostruito nei termini di cui si è detto. In altri e decisivi termini,
deve escludersi l’omicidio preterintenzionale proprio perché non è possibile
sostenere che il medico, il quale agisca in assenza di consenso espresso del
paziente, sia mosso dalla consapevole intenzione di provocare un’alterazione
lesiva dell’integrità fisica della persona offesa e, quindi, dalla consapevole
intenzione di porre in essere "atti diretti a" commettere il reato di
cui all’articolo 582 c.p..

Il Collegio condivide, invece,
l’orientamento espresso dalla successiva sentenza, Sezione IV, 9 marzo 2001,
Barese, che, pur non escludendo in assoluto ( per es. nei casi in cui la morte
consegua ad una mutilazione procurata in assenza di qualsiasi necessità o di
menomazione inferta, con esito mortale, per scopi esclusivamente scientifici)
la possibilità di ipotizzare la fattispecie dell’omicidio preterintenzionale,
richiede, perché possa ritenersi verificata questa ipotesi, l’accertamento
della esistenza di un dolo dell’agente che possa essere qualificato dolo
diretto e non solo eventuale e intenzionalmente orientato a provocare la
lesione della integrità fisica del paziente, in mancanza, il delitto può essere
ritenuto colposo, ove ne sussistano i presupposti.

Ciò premesso, venendo a questo
punto alla problematica del consenso informato del paziente, ne vanno piuttosto
chiariti il contenuto e la rilevanza ai fini dell’apprezzamento della condotta
del sanitario.

Per quanto concerne la questione
del consenso, va, innanzitutto, rilevato che il consenso, per legittimare il
trattamento terapeutico, deve essere "informato", cioè espresso a
seguito di una informazione completa, da parte del
medico, dei possibili effetti negativi della terapia o intervento chirurgico,
con le possibili controindicazioni e l’indicazione della gravità degli effetti
del trattamento.

Con riferimento all’ambito di
rilevanza del consenso, affrontato più volte anche in sede civile (v., da
ultimo, Sezione III, 14 marzo 2006, n. 5444), questo Collegio condivide
l’impostazione secondo la quale dalla "autolegittimazione"
dell’attività medica non può trarsi la convinzione che il medico possa, di
regola ed al di fuori di taluni casi eccezionali (allorché il paziente non sia
in grado per le sue condizioni di prestare un qualsiasi consenso o dissenso,
ovvero, più in generale, ove sussistano le condizioni dello stato di necessità
di cui all’art. 54 c.p.) intervenire senza il consenso o malgrado il dissenso
del paziente.

In tal senso, la sentenza
pronunciata da questa stessa Sezione in data 11 luglio 2001, Firenzani,
condivisibilmente sottolinea che la legittimità di per sé dell’attività medica
richiede per la sua validità e concreta liceità, in principio, la
manifestazione del consenso del paziente, il quale costituisce un presupposto
di liceità del trattamento medico chirurgico. Il consenso asserisce alla
libertà morale del soggetto ed alla sua autodeterminazione, nonché alla sua
libertà fisica intesa come diritto al rispetto della propria integrità
corporea, le quali sono tutte profili della libertà personale proclamata
inviolabile dall’art. 13 Cost. Ne discende che non è attribuibile al medico un
generale diritto di curare, a fronte del quale non avrebbe alcun rilievo la
volontà dell’ammalato, che si troverebbe in una posizione di soggezione su cui
il medico potrebbe ad libitum intervenire, con il solo
limite della propria coscienza; appare, invece, aderente ai principi
dell’ordinamento riconoscere al medico la facoltà o la potestà di curare,
situazioni soggettive, queste, derivanti dall’abilitazione all’esercizio della
professione sanitaria, le quali, tuttavia, per potersi estrinsecare
abbisognano, di regola, del consenso della persona che al trattamento sanitario
deve sottoporsi. Il principio è stato ribadito di recente dalla sentenza della
Sezione VI, 14 febbraio 2006, Caneschi, secondo la quale l’attività medica
richiede per la sua validità e concreta liceità la manifestazione dei consenso del paziente, che non si identifica con quello
di cui all’art 50 c.p., ma costituisce un presupposto di liceità del
trattamento.

Il consenso informato ha, come
contenuto concreto, la facoltà non solo di scegliere
tra le diverse possibilità di trattamento medico, ma anche di eventualmente
rifiutare la terapia e di decidere consapevolmente di interromperla, in tutte
le fasi della vita, anche in quella terminale ( v. Cass. civile,
Sezione III, 4 ottobre 2007, n. 21748). Tale conclusione, fondata sul rispetto
del diritto del singolo alla salute, tutelato dall’art. 32 Costituzione (per il
quale i trattamenti sanitari sono obbligatori nei soli casi espressamente
previsti dalla legge), sta a significare che il criterio di disciplina della
relazione medico malato è quello della libera disponibilità del bene salute da
parte del paziente in possesso delle capacità intellettive e volitive, secondo
una totale autonomia di scelte che può comportare il sacrificio del bene stesso
della vita e che deve essere sempre rispettata dal sanitario (cfr., del resto, anche Sezione IV, 4 luglio 2005, PM in proc.
Da Re, dove in linea con questi principi si affronta la questione del
"rifiuto" da parte del paziente del trattamento sanitario).

E però dal rilievo così
attribuito al consenso del paziente non può farsi discendere la conseguenza che
dall’intervento effettuato in assenza di consenso o con un consenso prestato in
modo invalido si possa sempre profilare la
responsabilità a titolo di omicidio preterintenzionale, in caso di esito
letale, ovvero a titolo di lesioni volontarie.

Ciò per le ragioni sopra
evidenziate del contenuto dell’elemento soggettivo proprio di tali reati, che è
di norma non configurabile rispetto all’attività del medico (se non nelle
limitate ipotesi di cui si è detto e di cui qui difettano, in fatto, già nella
stessa prospettazione delle parti, i presupposti).

In altri termini, venendo ai casi
in esame, pur ammettendo che il consenso sia stato prestato in maniera
grossolana e non satisfattiva, giacché i moduli – il cui contenuto è stato
trascritto nei ricorsi- paiono all’evidenza oltre modo generici e non in grado
di dimostrare l’avvenuta consapevolezza del destinatario consenziente, non può
però condividersi, in linea di principio, per quanto sopra esposto, l’assunto
che vorrebbe inquadrare i fatti sub specie dei reati di lesioni volontarie e di
omicidio preterintenzionale.

Vale in proposito quanto sopra
esposto allorché si è evidenziato che il consenso eventualmente invalido perché
non consapevolmente prestato non può ex se importare l’addebito a titolo di
dolo.

Qui, del resto, non paiono
apprezzarsi – né sono evidenziaste sul punto palesi
illogicità motivazionali, sconfinanti nel travisamento del fatto- le
eccezionali condizioni in forza delle quali come supra evidenziato potrebbe
fondarsi un addebito a titolo di dolo a carico del sanitario.

Corretta in questa prospettiva è
la soluzione liberatoria per i fatti improcedibili derubricati ex articolo 590
c.p, con il conseguente rigetto del ricorso proposto dal Procuratore della
Repubblica di Roma su tale capo.

Diverso discorso deve farsi per
gli addebiti originariamente contestati come omicidio preterintenzionale (v.
omicidi B. e C., rispettivamente nn. 6 e 9 , capo a)
della rubrica), che il giudicante ha dichiarato non procedibili per la presenza
del consenso informato.

L’inidoneità del consenso di che
trattasi impedisce, all’evidenza, di invocare qui correttamente la scriminante
e impone un nuovo giudizio sui fatti, che vanno, in coerenza con quanto
esposto, correttamente qualificati e valutati come omicidi colposi. Invero,
come in altre occasioni rilevato ( v. Sezione IV, 6
marzo 2006, P.G. Trento in proc. Casotti ed altri, ed i riferimenti in essa contenuti), già sotto la vigenza del precedente codice
di rito, si era ritenuto che la
Corte di cassazione, in quanto organo giusdicente cui è
attribuito il potere della uniforme interpretazione del diritto, una volta che
i motivi del ricorso abbiano investito la definizione giuridica del reato anche
se sotto profili di diritto non dedotti dal ricorrente, deve attribuire al
fatto l’esatta definizione giuridica. L’assunto è rimasto fermo sotto la
vigenza del nuovo codice, essendo stato stabilito (v. sentenza sopra citata)
che, salvo il divieto di reformatio in peius, il principio generale di cui
all’art. 521 c.p.p ( potere del giudice di dare al fatto una definizione
diversa da quella enunciata nella imputazione) vale anche nel giudizio di
legittimità. Tale facoltà di riqualificazione riguarda, oltre al fatto per come
descritto nella imputazione, anche il fatto per come accertato nella sentenza
impugnata, con la conseguenza che la correlazione tra l’imputazione e la
decisione può ridursi alla sola identità dell’episodio storico dedotto nel
processo, quando il giudice della impugnazione constati che, in base agli
accertamenti compiuti nella sentenza impugnata, il medesimo episodio storico
doveva essere diversamente rubricato. Alla luce di tale principio, ritiene il
Collegio che la ricostruzione effettuata dai giudici di merito porti a concludere,
con riferimento ai reati di cui al capo a) della imputazione, numeri 6 e 9,
(rispettivamente contestati come omicidio preterintenzionale nei confronti dei
pazienti B. e C.) che non si tratti di delitti di cui all’art. 584 c.p. ma di
quello di omicidio colposo previsto dall’art. 589 dello stesso codice.

In particolare, con riferimento
al caso B., già il giudicante aveva opportunamente rilevato, senza trame, però,
le dovute conseguenze, che i periti di ufficio avevano concluso che la scelta
dell’allargamento del campo operatorio ( l’intervento a cui fu sottoposto il
paziente, affetto da un tumore dello stomaco, fu ampiamente demolitivo, in
quanto comportò l’asportazione in blocco del pezzo comprendente moncone
gastrico, colon traverso, milza, coda del pancreas, lobo epatico di sinistra)
non era condivisibile ravvisandosi nella fattispecie un quadro di over
treatment, data l’asportazione chirurgica di organi viciniori a quelli affetti
dalla patologia ed estranei alla stessa.

Né tale conclusione muterebbe
laddove si volesse sostenere che l’Intervento de quo sarebbe stato assistito da
un consenso informato del paziente.

La conclusione, infatti, anche a
voler ammettere la prestazione di un consenso informato, non sarebbe diversa in
termini di possibile ravvisabilità della colpa: ciò che rileva nella
fattispecie, infatti, al di là della qualificazione del fatto prospettata dai
ricorrenti, è la posizione di garanzia penalmente rilevante, ricoperta dagli
imputati, ex articolo 40, comma 2, c.p., in funzione
del potere giuridico esistente in capo agli stessi, di tutelare la salute e la
vita del paziente e di impedire gli eventi letali.

Per quanto sopra esposto in
merito alle conclusioni svolte dai periti di ufficio e tenuto conto dei
principi sopra richiamati in tema di sentenza ex art. 425 c.p.p, che sono stati
violati dal giudicante laddove ha applicato la regola di giudizio del
dibattimento, la sentenza va annullata in parte qua ed il giudice di merito
dovrà attenersi ai principi sopra indicati, accertando, se ne ricorrano i presupposti, la sussistenza della colpa, la
prevedibilità ed evitabilità dell’evento, nonché la violazione della regola
cautelare che abbia cagionato l’evento dannoso.

Ad analoga conclusione deve
pervenirsi con riferimento al caso C., il paziente ricoverato con la diagnosi
di carcinoma della colecisti e sottoposto a duodenocefalopancreasectomia e
mesoepatectomia, ed in seguito deceduto.

Lo stesso giudicante riporta
nella sentenza le conclusioni dei periti di ufficio e dei consulenti del PM-
anche qui senza trarne le logiche conseguenze- secondo le quali l’intervento
chirurgico non aveva alcun "senso oncologico" perché non poteva avere
alcun effetto né quoad vitam, né quoad valetudinem e, dall’altro che, con
ragionevole certezza o altissima probabilità fu proprio a cagione
dell’intervento che si ebbe una contrazione del periodo di sopravvivenza del paziente.

Anche in tale caso valgono le
considerazioni svolte in tema alla sussistenza/insussistenza, nel caso
concreto, di un consenso informato ed, in ogni caso, della irrilevanza di
quello eventualmente prestato, in presenza
dell’addebito colposo e dell’esito letale dell’intervento.

In conclusione, ritiene il
Collegio che l’ipotesi di accusa, come esplicitata nel capo di imputazione a),
sub nn. 6 e 9, sia correttamente da interpretare come quella di omicidio
colposo ( ex art. 589 c.p.).

La sentenza impugnata va dunque
annullata con rinvio per nuovo esame al Tribunale di Roma, il quale dovrà
verificare la riconducibilità delle fattispecie concrete a quella astratta
individuata da questo Collegio.

L’impugnazione proposta dai PM di
Roma deve, infine, essere rigettata anche nella parte in cui censura la
pronuncia liberatoria del Gup in relazione al reato di falso, contestato al
capo e) della rubrica, con riferimento al giudizio espresso dai sanitari nella
cartella clinica della A. all’atto delle dimissioni della medesima
dall’Ospedale. Ciò sulla base dell’assorbente considerazione che in tema di
falso ideologico deve escludersi la sussistenza di una condotta punibile
qualora il pubblico ufficiale sia stato chiamato ad esprimere un giudizio.

In tale evenienza, infatti, il
pubblico ufficiale è libero anche nella scelta dei criteri di valutazione e la
sua attività è assolutamente discrezionale e, come tale, il documento che lo
rappresenta non è destinato a provare la verità di alcun fatto. Invece, la
falsità sarebbe configurabile se l’atto è diretto ad accertare accadimenti o,
comunque, circostanze direttamente percepite dal pubblico ufficiale, senza che
di esse debba essere fornito alcun apprezzamento, ed
egli le riporti in modo non veridico nell’atto redatto (cfr. Cass., Sez. VI, 13 novembre 2003, Proc. gen.
App. Palermo ed altri in proc. Oddo ed altri).

P.Q.M.

dichiara
inammissibile l’appello proposto dal PG presso la Corte di appello di Roma;
annulla la sentenza impugnata limitatamente ai reati di cui al capo a), nn. 6 e
9 nonché ai capi b) e d) della rubrica con rinvio al Tribunale di Roma. Rigetta
nel resto il ricorso proposto dal Procuratore della Repubblica presso il
Tribunale di Roma.