Famiglia

mercoledì 17 ottobre 2007

La sentenza della Cassazione sul caso Eluane.

La sentenza della Cassazione sul
caso Eluane.

SUPREMA CORTE DI CASSAZIONE SEZIONE
I CIVILE Sentenza 16 ottobre 2007, n. 21748

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

1. – Con ricorso ex art. 732 cod.
proc. civ., ZZZ YYY, quale tutore della figlia
interdetta XXX YYY, ha chiesto al Tribunale di Lecco, previa nomina di un
curatore speciale ai sensi dell’art. 78 cod. proc. civ.,
l’emanazione di un ordine di interruzione della alimentazione forzata mediante
sondino nasogastrico che tiene in vita la tutelata, in stato di coma vegetativo
irre-versibile dal 1992.

Il curatore speciale, nominato
dal Presidente del Tribunale, ha aderito al ricorso.

Il Tribunale di Lecco, con decreto
in data 2 febbraio 2006, ha
dichiarato inammissibile il ricorso ed ha giudicato manifestamente infondati i
profili di illegittimità costituzionale prospettati in via subordinata dal
tutore e dal curatore speciale.

Né il tutore né il curatore
speciale – hanno statuito i primi giudici – hanno la rappresentanza
sostanziale, e quindi processuale, dell’interdetta con riferimento alla domanda
dedotta in giudizio, involgendo essa la sfera dei diritti personalissimi, per i
quali il nostro ordinamento giuridico non ammette la rappresentanza, se non in
ipotesi tassative previste dalla legge, nella specie non ricorrenti.

Inoltre, la mancata previsione
normativa di una tale rappresentanza è perfettamente aderente al dettato
costituzionale, e la lacuna non può essere colmata con una interpretazione
costituzionalmente orientata.

Peraltro, anche ove il curatore o
il tutore fossero investiti di tale potere, la domanda – ad avviso dei primi
giudici – dovrebbe essere rigettata, perché il suo accoglimento contrasterebbe
con i principi espressi dall’ordinamento costituzionale. Infatti, ai sensi
degli artt. 2 e 32 Cost., un trattamento terapeutico o
di alimentazione, anche invasivo, indispensabile a tenere in vita una persona
non capace di prestarvi consenso, non solo è lecito, ma dovuto, in quanto
espressione del dovere di solidarietà posto a carico dei consociati, tanto più
pregnante quando, come nella specie, il soggetto interessato non sia in grado
di manifestare la sua volontà. In base agli artt. 13 e 32 Cost. ogni persona,
se pienamente capace di intendere e di volere, può rifiutare qualsiasi
trattamento terapeutico o nutrizionale fortemente
invasivo, anche se necessario alla sua sopravvivenza, laddove se la persona non
è capace di intendere e di volere il conflitto tra il diritto di libertà e di
autodeterminazione e il diritto alla vita è solo ipotetico e deve risolversi a
favore di quest’ultimo, in quanto, non potendo la persona esprimere alcuna
volontà, non vi è alcun profilo di autodeterminazione o di libertà da tutelare.
L’art. 32 Cost. porta ed escludere che si possa operare una distinzione tra
vite degne e non degne di essere vissute.

2. – Avverso tale decreto ha
proposto reclamo alla Corte d’appello di Milano il tutore, chiedendo che,
previa opportuna istruttoria sulla volontà di XXX, a suo tempo manifestata,
contraria agli accanimenti terapeutici e, ove occorra, incidente di
costituzionalità, venga ordinata l’interruzione
dell’alimentazione forzata di XXX, in quanto trattamento invasivo della sfera
personale, perpetrato contro la dignità umana.

Il curatore speciale,
costituitosi, ha chiesto l’accoglimento dell’impugnazione, ed ha proposto egli
stesso reclamo, da intendersi anche come reclamo incidentale.

Il pubblico ministero ha concluso
per la reiezione del reclamo, ritenendo condivisibili le argomentazioni poste
dal Tribunale a fondamento del provvedimento impugnato.

3. – La Corte d’appello di Milano,
con decreto in data 16 dicembre 2006, in riforma del provvedimento impugnato,
ha dichiarato ammissibile il ricorso e lo ha rigettato nel merito.

3.1. – La Corte ambrosiana non
condivide la decisione del Tribunale in punto di inammissibilità della domanda,
giacché i rappresentanti legali di XXX domandano che sia il giudice a disporre
l’interruzione dell’alimentazione e dell’idratazione artificiali, sul
presupposto che tale presidio medico costituisca un trattamento invasivo
dell’integrità psicofisica, contrario alla dignità umana, non praticabile
contro la volontà dell’incapace o, comunque, in assenza del suo consen-so.

Secondo la Corte territoriale, ai sensi
del combi-nato disposto degli artt. 357 e 424 cod. civ.,
nel potere di cura della persona, conferito al rappresentante legale
dell’incapace, non può non ritenersi compreso il diritto-dovere di esprimere il
consenso informato alle terapie mediche. La “cura della persona” implica non
solo la cura degli interessi patrimoniali, quanto – principalmente – di quelli
di natura esistenziale, tra i quali vi è indubbiamente la salute intesa non
solo come integrità psicofisica, ma anche come diritto di farsi curare o di
rifiutare la cura: tale diritto non può trovare limitazione alcuna
quando la persona interessata non è in grado di determinarsi.

La presenza in causa – indicata
come necessaria dalla Corte di cassazione con l’ordinanza 20 aprile 2005, n.
8291 – del curatore speciale che si è associato alla richiesta del tutore
supera ogni problema di possibile conflitto tra la tutelata ed il tutore.

E, in considerazione dello stato
di totale incapa-cità di XXX e delle gravi conseguenze che la sospensione del
trattamento in atto produrrebbe, il tutore o, in sua vece, il curatore speciale
deve adire il giudice per ot-tenerne l’interruzione.

3.2. – Nel merito, la Corte d’appello osserva che
XXX – la quale non può considerarsi clinicamente morta, perché la morte si ha
con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo – si trova
in stato vegetativo permanente, condizione clinica che, secondo la scienza
medica, è caratteristica di un soggetto che “ventila, in cui gli occhi possono
rimanere aperti, le pupille reagiscono, i riflessi del tronco e spinali
persistono, ma non vi è alcun segno di attività psichica e di partecipazione
all’ambiente e le uniche risposte motorie riflesse consistono in una
redistribuzione del tono muscolare”. Lo stato vegetativo di XXX è immodificato
dal 1992 – da quando ella riportò un trauma
cranico-encefalico a seguito di incidente stradale – ed è irreversibile, mentre
la cessazione della alimentazione a mezzo del sondino nasogastrico la
condurrebbe a sicura morte nel giro di pochissimi giorni.

La Corte territoriale riferisce
che dalle concordi deposizioni di tre amiche di XXX – le quali avevano
rac-colto le sue confidenze poco prima del tragico
incidente che l’ha ridotta nelle attuali condizioni – emerge che costei era
rimasta profondamente scossa dopo aver fatto visita in ospedale all’amico
Tizio, in coma a seguito di un sinistro stradale, aveva dichiarato di ritenere
preferibile la situazione di un altro ragazzo, Caio, che, nel corso dello
stesso incidente, era morto sul colpo, piuttosto che rimanere immobile in
ospedale in balia di altri attaccato ad un tubo, ed aveva manifestato tale sua
convinzione anche a scuola, in una discussione apertasi al riguardo con le sue
insegnanti suore.

Secondo i giudici del reclamo, si
tratterebbe di dichiarazioni generiche, rese a terzi con riferimento a fatti
accaduti ad altre persone, in un momento di forte emotività, quando XXX era
molto giovane, si trovava in uno stato di benessere fisico e non nella
attualità della malattia, era priva di maturità certa rispetto alle tematiche
della vita e della morte e non poteva neppure immaginare la situazione in cui
ora versa. Non potrebbe dunque attribuirsi alle dichiarazioni di XXX il valore
di una personale, consapevole ed attuale determinazione volitiva, maturata con
assoluta cognizione di causa. La posizione di XXX sarebbe pertanto assimilabile
a quella di qualsiasi altro soggetto incapace che nulla abbia
detto in merito alle cure ed ai trattamenti medici cui deve essere
sottoposto.

La Corte d’appello non
condivide la tesi – sostenuta dal tutore ed avallata dal curatore speciale –
secondo cui, di fronte ad un trattamento medico – l’alimentazione forzata
mediante sondino nasogastrico – che mantiene in vita XXX esclusivamente da un
punto di vista biologico senza alcuna speranza di miglioramento, solo
l’accertamento di una precisa volontà, espressa da XXX quando
era cosciente, favorevole alla prosecuzione della vita ad ogni costo, potrebbe
indurre a valutare come non degradante e non contrario alla dignità umana il
trattamento che oggi le viene imposto.

Innanzitutto perché, in base alla
vigente normativa, XXX è viva, posto che la morte si ha con la cessazione
irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. In secondo luogo perché – al
di là di ogni questione inerente alla natura di terapia medica, di accanimento
terapeutico (inteso come cure mediche svincolate dalla speranza di recupero del
paziente) o di normale mezzo di sostentamento che si possa dare alla
alimentazione forzata cui è sottoposta XXX – è indiscutibile che, non essendo
XXX in grado di alimentarsi altrimenti ed essendo la nutrizione con sondino
nasogastrico l’unico modo di alimentarla, la sua sospensione condurrebbe
l’incapace a morte certa nel volgere di pochi giorni: equivarrebbe, quindi, ad una eutanasia indiretta omissiva.

Secondo i giudici del gravame,
non vi sarebbe alcuna possibilità di accedere a distinzioni tra vite degne e
non degne di essere vissute, dovendosi fare riferimento unicamente al bene vita
costituzionalmente garantito, indipendentemente dalla qualità della vita stessa
e dalle percezioni soggettive che di detta qualità si possono avere.

“Se è indubbio che, in forza del
diritto alla salute e alla autodeterminazione in campo sanitario, il soggetto
capace possa rifiutare anche le cure indispensabili a tenerlo in vita, nel caso
di soggetto incapace (di cui non sia certa la volontà, come nel caso di XXX) per
il quale sia in atto solo un trattamento di nutrizione, che indipendentemente
dalle modalità invasive con cui viene eseguito
(sondino nasogastrico) è sicuramente indispensabile per l’impossibilità del
soggetto di alimentarsi altrimenti e che, se sospeso, condurrebbe lo stesso a
morte, il giudice – chiamato a decidere se sospendere o meno detto trattamento
– non può non tenere in considerazione le irreversibili conseguenze cui
porterebbe la chiesta sospensione (morte del soggetto incapace), dovendo
necessariamente operare un bilanciamento tra diritti parimenti garantiti dalla
Costituzione, quali quello alla autodeterminazione e dignità della persona e
quello alla vita”. Detto bilanciamento – a giudizio della Corte d’appello –
“non può che risolversi a favore del diritto alla vita, ove si osservi la
collocazione sistematica (art. 2 Cost.) dello stesso,
privilegiata rispetto agli altri (contemplati dagli artt. 13 e 32
Cost.), all’interno della Carta costituzionale”; tanto più che, alla luce di
disposizioni normative interne e convenzionali, la vita è un bene supremo, non
essendo configurabile l’esistenza di un “diritto a morire” (come ha
riconosciuto la Corte
europea dei diritti dell’uomo nella sentenza 29 aprile 2002 nel caso Pretty c.
Regno Unito).

4. – Per la cassazione del
decreto della Corte d’appello il tutore ZZZ YYY, con atto notificato il 3 marzo
2007, ha
interposto ricorso, affidato ad un unico, complesso motivo.

Anche il controricorrente
curatore speciale Avv. Franca Alessio ha proposto ricorso incidentale, sulla
base di due motivi.

Il ricorrente ed il ricorrente
incidentale hanno, entrambi, depositato memoria in
prossimità dell’udienza.

MOTIVI DELLA DECISIONE

1. – Con l’unico mezzo illustrato
con memoria – denunciando violazione degli artt. 357 e 424 cod. civ., in relazione agli artt. 2, 13 e 32 Cost.,
nonché omessa ed insufficiente motivazione circa il punto decisivo della
controversia – il tutore, ricorrente in via principale, chiede alla Corte di
affermare, come principio di diritto, “il divieto di accanimento terapeutico, e
cioè che nessuno debba subire trattamenti invasivi della propria persona,
ancorché finalizzati al prolungamento artificiale della vita, senza che ne sia
concretamente ed effettivamente verificata l’utilità ed il beneficio”. Qualora
tale risultato ermeneutico sia precluso per effetto degli artt. 357 cod. civ. e 732 cod. proc. civ., ovvero di
altre norme di legge ordinaria, il ricorrente chiede che sia sollevata
questione di legittimità costituzionale di tutte tali norme legislative, per
violazione degli artt. 2, 13 e 32 Cost., da cui si
assume discendere la piena operatività del divieto di accanimento terapeutico.

Secondo il ricorrente, la Corte d’appello di Milano
avrebbe frainteso e travisato completamente il significato da attribuirsi alla
indisponibilità ed irrinunciabilità del diritto alla vita. Il predicare
l’indisponibilità del diritto alla vita, a differenza di quel che accade per
altri diritti costituzionali e fondamentali, si riallaccia al fatto che, nella
mappa del costituzionalismo moderno, esso costituisce un diritto diverso da
tutti gli altri: la vita è indispensabile presupposto per il godimento di
qualunque libertà dell’uomo e, proprio per questo, non può ammettersi che la
persona alieni ad altri la decisione sulla propria sopravvivenza o che il
diritto si estingua con la rinuncia. E tuttavia, l’indisponibilità ed
irrinunciabilità del diritto alla vita è garantita per evitare che soggetti
diversi da quello che deve vivere, il quale potrebbe versare in stato di debolezza
e minorità, si arroghino arbitrariamente il diritto di interrompere la vita
altrui; ma sarebbe errato costruire l’indisponibilità della vita in ossequio ad
un interesse altrui, pubblico o collettivo, sopraordinato e distinto da quello
della persona che vive.

Del resto – ricorda il ricorrente
– la Corte
costituzionale ha precisato che nella tutela della libertà personale resa
inviolabile dall’art. 13 Cost. è postulata la sfera di esplicazione del potere
della persona di disporre del proprio corpo. E la giurisprudenza della Corte di
cassazione, nel ricostruire di recente come fonte di responsabilità del medico
il solo fatto di non avere informato il paziente, o di non averne sollecitato
ed ottenuto previamente l’assenso per il trattamento, ha chiarito che qui siamo
fuori dall’ipotesi in cui il consenso dell’avente
diritto vale come esimente da responsabilità giuridica per chi ha agito
praticando la cura invasiva della sfera individuale: il consenso libero ed
informato è piuttosto percepito come un requisito intrinseco perché
l’intervento di chi pure sia professionalmente competente a curare risulti di
per sé legittimo.

Il che – ad avviso del ricorrente
– sottolinea come il diritto alla vita, proprio perché irrinunciabile ed
indisponibile, non spetti che al suo titolare e non possa
essere trasferito ad altri, che lo costringano a vivere come essi vorrebbero.

Ciò che la Corte ambrosiana avrebbe trascurato è che, nel caso di XXX YYY come in
qualunque altro caso di trattamenti praticati dal medico o da altri sulla
persona per mantenerla in vita, a venire in rilievo non è il diritto alla vita,
ma “solo ed esclusivamente la legittimità della decisione di un uomo, che
solitamente e per fortuna nel caso nostro è un medico professionalmente
competente, di intervenire sul corpo di una persona per prolungarne la vita”.

Ad avviso del ricorrente, la
garanzia del diritto alla vita è più complessa per soggetti incapaci di intendere e di volere, come XXX YYY, che non per chi
abbia coscienza e volontà. Per chi sia cosciente e
capace di volere, invero, la prima garanzia del proprio diritto alla vita
risiede nella libertà di autodeterminazione rispetto all’ingerenza altrui, ove
pure consista in una cura da erogarsi in nome del mantenimento in vita.

Lo stesso tipo di garanzia non è
sostenibile per chi sia in stato di incapacità. La
giurisprudenza ha da tempo individuato, come criterio di azione,
l’autolegittimazione dell’intervento medico, in quanto dedito a curare e dotato
all’uopo di convenienti capacità ed attitudini professionali. Secondo il
ricorrente, resterebbe l’esigenza, di rango costituzionale, che il trattamento
invasivo della persona, quando non sia e non possa
essere assentito da chi lo subisce, sia erogato sotto il diretto controllo
dell’autorità giudiziaria, in quanto sicuramente ricadente nell’ambito di
applicazione dell’art. 13 Cost.

La Corte d’appello di Milano
avrebbe svolto, sotto questo profilo, un ragionamento alquanto contraddittorio.
Per un verso, nel dichiarare ammissibile il ricorso del tutore, la Corte territoriale non
avrebbe negato ed avrebbe anzi ammesso la necessità che il trattamento di cura
invasivo della persona di XXX sia sottoposto al controllo dell’autorità
giudiziaria; mentre, nel contempo e per altro verso, la stessa Corte avrebbe
poi rifiutato, giudicando nel merito, di rilevare ogni e qualunque limite
all’intervento del medico, quando il trattamento di cura incida sul diritto
alla vita.

Questa contraddizione, ad avviso
del ricorrente, sarebbe frutto di una impostazione
radicalmente errata, giacché l’autolegittimazione del medico ad intervenire,
anche per trattamenti incidenti sul bene della vita, deve arrestarsi quando i
trattamenti medesimi configurino ciò che costituisce accanimento terapeutico.

Secondo il codice di deontologia
medica (art. 14), il medico deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti da
cui non si possa fondatamente attendere un beneficio
per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita. In
questo si rispecchiano l’idea di non accanirsi in trattamenti “futili”,
presente nell’esperienza anglosassone, o le prescrizioni della riforma del
Codice della salute francese introdotte dalla legge 2005-370 del 22 aprile
2005, sulla sospensione e la non erogazione, a titolo di “ostinazione
irragionevole”, di trattamenti “inutili, sproporzionati o non aventi altro
effetto che il solo mantenimento artificiale della vita”.

Sicché, quando il trattamento è
inutile, futile e non serve alla salute, sicuramente esso esula da ogni più
ampio concetto di cura e di pratica della medicina, ed il medico, come
professionista, non può praticarlo, se non invadendo ingiustificatamente la
sfera personale del paziente (artt. 2, 13 e 32 Cost.).

Il ricorrente contesta la tesi – fatta propria dalla Corte di Milano – secondo cui,
poiché la conservazione della vita è un bene in sé, qualsiasi trattamento volto
a tale scopo non potrebbe configurare accanimento. Difatti, in frangenti come
quello in cui si trova XXX, non è lo spegnersi, bensì il protrarsi della vita
ad essere artificiale, ad essere il mero prodotto dell’azione che un uomo
compie nella sfera individuale di un’altra persona la quale, solo per tale via,
viene, letteralmente, costretta a sopravvivere.

Si sostiene che anche per i
trattamenti tesi al prolungamento della vita altrui, come per qualunque altro
trattamento medico, deve essere verificato se essi rechino
un beneficio o un’utilità al paziente o non incorrano nel divieto di
accanimento terapeutico.

Ad avviso del ricorrente, il
divieto di ostinazione in cure per cui non sia
accertabile ed accertato un beneficio o un miglioramento della qualità della
vita non sarebbe in contraddizione con il divieto di trattamenti diretti a
provocare la morte: giacché una cosa è che il medico non debba uccidere,
neppure sotto le mentite spoglie del curare; altra cosa è che il medico possa e
debba astenersi da quei trattamenti che, pur suscettibili di prolungare il
vivere, fosse accertato non rechino beneficio o utilità per il paziente, nel
sottrarlo all’esito naturale e fatale dello stato in cui si trova e nel
forzarlo a mantenere talune funzioni vitali.

Nel ricorso si sostiene che il
diritto alla vita è in uno – e non è contrapponibile, come viceversa vorrebbe la Corte d’appello milanese -
con la garanzia dell’individualità umana di cui agli artt. 2, 13 e 32 Cost. Il
modo normale di garantire l’individualità di un uomo è l’autodeterminazione; ma
quando, come nel caso di XXX, l’autodeterminazione non è più possibile, perché
la persona ha perso irreversibilmente coscienza e volontà, bisogna perlomeno
assicurarsi che ciò che resta dell’individualità umana, in cui si ripone la
“dignità” di cui discorrono gli artt. 2, 13 e 32 Cost.,
non vada perduta. E tale individualità andrebbe perduta qualora un’altra
persona, diversa da quella che deve vivere, potesse illimitatamente ingerirsi
nella sfera personale dell’incapace per manipolarla fin nell’intimo, fino al
punto di imporre il mantenimento di funzioni vitali altrimenti perdute.

Il divieto di accanimento
terapeutico – si sostiene – nasce proprio da qui: esso nasce affinché
l’intervento del medico, artificiale ed invasivo della sfera personale di chi è
incapace e perciò inerme, sia entro i confini dati dall’autolegittimazione del
medico come professionista, il quale, come tale, deve curare e quindi recare un
tangibile vantaggio al suo paziente. Siffatta accurata verifica della utilità o
del beneficio del trattamento per chi lo subisce andrebbe fatta
proprio e soprattutto quando il trattamento miri a prolungare la vita,
poiché “proprio e soprattutto quando il trattamento stesso miri a prolungare la
vita, il medico, come professionista, si spinge al massimo dell’intromissione
nella sfera individuale dell’altra persona, addirittura modificando, o quanto
meno spostando, le frontiere tra la vita e la morte”.

Certamente non ci si deve
permettere, neppure ed anzi a maggior ragione per chi sia
incapace o abbia minorazioni, di distinguere tra vite degne e non degne di
essere vissute. Il che non toglie, tuttavia, che vi siano casi in cui, per il
prolungamento artificiale della vita, non si dia riscontro di utilità o
beneficio alcuno ed in cui, quindi, l’unico risultato prodotto dal trattamento
o dalla cura è di sancire il trionfo della scienza medica nel vincere l’esito
naturale della morte. Tale trionfo è però un trionfo vacuo, ribaltabile in
disfatta, se per il paziente e la sua salute non c’è altro effetto o vantaggio.

Non è la vita in sé, che è un
dono, a potere essere mai indegna; ad essere indegno può essere solo il
protrarre artificialmente il vivere, oltre quel che altrimenti avverrebbe, solo
grazie all’intervento del medico o comunque di un altro, che non è la persona
che si costringe alla vita.

La Corte d’appello di Milano,
ad avviso del ricorrente, avrebbe inoltre finito con il travisare e distorcere
il significato dell’istruttoria effettuata durante il giudizio, nel quale è
stato appurato, per testi, il convincimento di XXX, anteriormente all’incidente
che l’ha ridotta in stato vegetativo permanente, che sarebbe stato “meglio”
morire piuttosto di avere quella che “non poteva considerarsi vita”. I
convincimenti di XXX sarebbero stati chiesti e sarebbero stati oggetto di
istruttoria non perché taluno potesse pensare che essi, manifestati in un tempo
lontano, quando ancora XXX era in piena salute, valgano oggi come
manifestazione di volontà idonea, equiparabile ad un dissenso in chiave attuale
dai trattamenti che ella subisce. L’accertamento dei convincimenti di XXX,
quando ancora poteva manifestarli, sarebbe stato richiesto e fatto, invece,
perché la Corte
d’appello, nel pronunciarsi sul mantenimento dell’idratazione e
dell’alimentazione artificiali, potesse valutare e ponderare ogni elemento
disponibile.

Lo stato vegetativo permanente
(SVP) in cui giace XXX è uno stato unico e differente da qualunque altro, non
accostabile in alcun modo a stati di handicap o di minorità, ovvero a stati di
eclissi della coscienza e volontà in potenza reversibili come il coma. Nello
stato di SVP, a differenza che in altri, può darsi effettivamente il problema
del riscontro di un qualunque beneficio o una qualunque utilità tangibile dei
trattamenti o delle cure, solo finalizzate a posporre la morte sotto l’angolo
visuale biologico.

2.1. – Con il primo motivo,
illustrato con memoria, denunciando violazione o falsa applicazione degli artt.
357 e 424 cod. civ., in relazione agli artt. 2, 13 e
32 Cost., il curatore speciale, ricorrente in via
incidentale, chiede che sia affermato come principio di diritto il divieto di
accanimento terapeutico. Ripercorrendo le medesime argomentazioni contenute nel
ricorso principale, nel ricorso incidentale si sottolinea come XXX non sia in grado
di esprimere alcun consenso riguardo ad atti che si configurano come invasivi
della sua personale integrità psico-fisica, e si richiama la giurisprudenza
costituzionale sull’attinenza della tutela della libertà personale a qualunque
intromissione sul corpo o sulla psiche cui il soggetto non abbia consentito. Si
pone l’accento sulla tutela della dignità umana, inscindibile da quella della
vita stessa, come valore costituzionale, e si invoca, tra l’altro, l’art. 32
Cost., che preclude trattamenti sanitari che possano
violare il rispetto della persona umana. Si sostiene che, quando il trattamento
è inutile, futile e non serve alla salute, sicuramente esso esula da ogni più
ampio concetto di cura e di pratica della medicina, ed il medico, come
professionista, non può praticarlo, se non invadendo ingiustificatamente la
sfera personale del paziente.

2.2. – Il secondo mezzo del
ricorso incidentale denuncia omessa ed insufficiente motivazione circa il punto
decisivo della controversia e chiede che la Corte si pronunci in ordine al principio che
nessuno debba subire trattamenti invasivi sulla propria persona, ancorché
finalizzati al prolungamento artificiale della vita, senza che ne sia
concretamente ed effettivamente verificata l’utilità ed il beneficio. Ad avviso
del ricorrente in via incidentale, l’osservanza del divieto di accanimento
terapeutico doveva essere assicurata dalla Corte d’appello di Milano
nell’accezione del divieto di attività svincolata dalla speranza di recupero
del paziente, indipendentemente dall’essere il trattamento in questione
finalizzato al mantenimento in vita.

Anche nella memoria si sottolinea
che la Corte
d’appello erroneamente avrebbe, dopo averle ammesse, ritenuto ininfluenti le
testimonianze delle amiche di XXX. Secondo il ricorrente in via incidentale,
un’eventuale dichiarazione circa la propria volontà a non essere mantenuti in
vita durante lo stato vegetativo permanente non può che essere formulata ex
ante, da chi si trovi ancora in piena salute e perfettamente in grado di
comprendere e di volere, non avendo alcuna rilevanza il fatto che la ragazza,
allora, fosse in giovane età. Non sarebbe condivisibile il giudizio della Corte
d’appello secondo cui le determinazioni di XXX avrebbero
avuto valore solo nell’attualità della malattia.

3. – Il ricorso principale ed il
ricorso incidentale devono essere riuniti, ai sensi dell’art. 335 cod. proc civ., essendo entrambe le impugnazioni proposte contro lo
stesso decreto.

4. – Trattandosi
dell’impugnazione di un provvedimento depositato il 16 dicembre 2006 – quindi
nella vigenza del d.lgs. 2 febbraio 2006, n. 40 (Modifiche al codice di
procedura civile in materia di processo di cassazione in funzione nomofilattica
e di arbitrato, a norma dell’articolo 1, comma 2, della legge 14 maggio 2005,
n. 80), in base alla disciplina transitoria recata dall’art.
27, comma 2 – il ricorso per cassazione per violazione di legge
comprende la possibilità di dedurre, altresì, il vizio di omessa, insufficiente
o contraddittoria motivazione circa un fatto controverso e decisivo per il
giudizio, ai sensi del novellato art. 360 cod. proc. civ.

Le proposte impugnazioni vanno
pertanto scrutinate anche là dove prospettano il vizio di cui
al numero 5 del citato art. 360 cod. proc. civ.

5. – I motivi in cui si
articolano il ricorso principale ed il ricorso incidentale, stante la loro
stretta connessione, possono essere esaminati congiuntamente.

Essi investono la Corte – oltre che del
quesito se la terapia praticata sul corpo di XXX YYY, consistente
nell’alimentazione e nella idratazione artificiali mediante sondino
nasogastrico, possa qualificarsi come una forma di
accanimento terapeutico, sull’asserito rilievo che si verserebbe in fattispecie
di trattamento invasivo della persona, senza alcun beneficio od utilità per la
paziente che vada oltre il prolungamento forzoso della vita, perché oggettivamente
finalizzato a preservarne una pura funzionalità meccanica e biologica – anche
della questione se ed in che limiti, nella situazione data, possa essere
interrotta quella somministrazione, ove la richiesta al riguardo presentata dal
tutore corrisponda alle opinioni a suo tempo espresse da XXX su situazioni
prossime a quella in cui ella stessa è venuta, poi, a trovarsi e, più in
generale, ai di lei convincimenti sul significato della dignità della persona.

Quest’ultima questione è
preliminare in ordine logico. Dall’esame di essa,
pertanto, conviene prendere le mosse.

6. – Occorre premettere che il
consenso informato costituisce, di norma, legittimazione e fondamento del
trattamento sanitario: senza il consenso informato l’intervento del medico è sicuramente
illecito, anche quando è nell’interesse del paziente; la pratica del consenso
libero e informato rappresenta una forma di rispetto per la libertà
dell’individuo e un mezzo per il perseguimento dei suoi migliori interessi.

Il principio del consenso
informato – il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il
rapporto tra medico e paziente, nel senso che detto rapporto appare fondato
prima sui diritti del paziente e sulla sua libertà di autodeterminazione
terapeutica che sui doveri del medico – ha un sicuro fondamento nelle norme
della Costituzione: nell’art. 2, che tutela e promuove i diritti fondamentali
della persona umana, della sua identità e dignità; nell’art. 13, che proclama
l’inviolabilità della libertà personale, nella quale “è postulata la sfera di
esplicazione del potere della persona di disporre del proprio corpo” (Corte
cost., sentenza n. 471 del 1990); e nell’art. 32, che
tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo, oltre che come
interesse della collettività, e prevede la possibilità di trattamenti sanitari
obbligatori, ma li assoggetta ad una riserva di legge, qualificata dal
necessario rispetto della persona umana e ulteriormente specificata con
l’esigenza che si prevedano ad opera del legislatore tutte le cautele
preventive possibili, atte ad evitare il rischio di complicanze.

Nella legislazione ordinaria, il
principio del consenso informato alla base del rapporto tra medico e paziente è
enunciato in numerose leggi speciali, a partire dalla legge istitutiva del
Servizio sanitario nazionale (legge 23 dicembre 1978, n. 833), la quale, dopo avere premesso, all’art. 1, che «La tutela
della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della
libertà della persona umana», sancisce, all’art. 33, il carattere di norma
volontario degli accertamenti e dei trattamenti sanitari.

A livello di fonti
sopranazionali, il medesimo principio trova riconoscimento nella Convenzione
del Consiglio d’Europa sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina, fatta a
Oviedo il 4 aprile 1997, resa esecutiva con la legge di autorizzazione alla
ratifica 28 marzo 2001, n. 145, la quale, all’art. 5, pone la seguente “regola
generale” (secondo la rubrica della disposizione): «Une intervention dans le
domaine de la santé ne peut être effectuée qu’après
que la personne concernée y a donné son consentement libre et éclairé».

Dalla Carta dei diritti
fondamentali dell’Unione europea, adottata a Nizza il 7 dicembre 2000, si
evince come il consenso libero e informato del paziente all’atto medico vada
considerato, non soltanto sotto il profilo della liceità del trattamento, ma
prima di tutto come un vero e proprio diritto fondamentale del cittadino
europeo, afferente al più generale diritto all’integrità della persona (Capo I, Dignità; art. 3, Diritto all’integrità della persona).

Nel codice di deontologia medica
del 2006 si ribadisce (art. 35) che «Il medico non deve intraprendere attività
diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e
informato del paziente».

Il principio del consenso
informato è ben saldo nella giurisprudenza di questa Corte.

Nelle sentenze della III Sezione
civile 25 gennaio 1994, n. 10014, e 15 gennaio 1997, n. 364, si afferma che
dall’autolegittimazione dell’attività medica non può trarsi la convinzione che
il medico possa, di regola ed al di fuori di taluni casi eccezionali (allorché
il paziente non sia in grado, per le sue condizioni, di prestare un qualsiasi
consenso o dissenso, ovvero, più in generale, ove sussistano le condizioni
dello stato di necessità di cui all’art. 54 cod. pen.), intervenire senza il
consenso o malgrado il dissenso del paziente. Più di
recente, Cass. civ., Sez. III, 14 marzo 2006, n. 5444, ha precisato che “la
correttezza o meno del trattamento non assume alcun rilievo ai fini della
sussistenza dell’illecito per violazione del consenso informato, essendo del
tutto indifferente ai fini della configurazione della condotta omissiva dannosa
e dell’ingiustizia del danno, la quale sussiste per la semplice ragione che il
paziente, a causa del deficit di informazione, non è stato messo in condizione
di assentire al trattamento sanitario con una volontà consapevole delle sue
implicazioni”: il trattamento eseguito senza previa prestazione di un valido
consenso è in violazione “tanto dell’art. 32, secondo comma, della
Costituzione, quanto dell’art. 13 della Costituzione e dell’art. 33 della legge
n. 833 del 1978, donde la lesione della situazione giuridica del paziente
inerente alla salute ed all’integrità fisica”. “La legittimità di per sé
dell’attività medica – ribadisce Cass. pen., Sez. IV,
11 luglio 2001-3 ottobre 2001 – richiede per la sua validità e concreta
liceità, in principio, la manifestazione del consenso del paziente, il quale
costituisce un presupposto di liceità del trattamento medico-chirurgico. Il
consenso afferisce alla libertà morale del soggetto ed alla sua
autodeterminazione, nonché alla sua libertà fisica intesa come diritto al
rispetto della propria integrità corporea, le quali sono tutte profili della
libertà personale proclamata inviolabile dall’art. 13 Cost. Ne discende che non
è attribuibile al medico un generale ‘diritto di curare’, a fronte del quale
non avrebbe alcun rilievo la volontà dell’ammalato che si troverebbe in una
posizione di ‘soggezione’ su cui il medico potrebbe ad
libitum intervenire, con il solo limite della propria coscienza; appare,
invece, aderente ai principi dell’ordinamento riconoscere al medico la facoltà
o la potestà di curare, situazioni soggettive, queste, derivanti
dall’abilitazione all’esercizio della professione sanitaria, le quali,
tuttavia, per potersi estrinsecare abbisognano, di regola, del consenso della
persona che al trattamento sanitario deve sottoporsi”.

6.1. – Il consenso informato ha
come correlato la facoltà non solo di scegliere tra le
diverse possibilità di trattamento medico, ma anche di eventualmente rifiutare
la terapia e di decidere consapevolmente di interromperla, in tutte le fasi
della vita, anche in quella terminale.

Ciò è conforme al principio
personalistico che anima la nostra Costituzione, la quale vede nella persona
umana un valore etico in sé, vieta ogni strumentalizzazione della medesima per
alcun fine eteronomo ed assorbente, concepisce l’intervento solidaristico e
sociale in funzione della persona e del suo sviluppo e non viceversa, e guarda
al limite del «rispetto della persona umana» in
riferimento al singolo individuo, in qualsiasi momento della sua vita e
nell’integralità della sua persona, in considerazione del fascio di convinzioni
etiche, religiose, culturali e filosofiche che orientano le sue determinazioni
volitive.

Ed è altresì coerente con la
nuova dimensione che ha assunto la salute, non più intesa come semplice assenza
di malattia, ma come stato di completo benessere fisico e psichico, e quindi
coinvolgente, in relazione alla percezione che ciascuno ha di sé, anche gli
aspetti interiori della vita come avvertiti e vissuti dal soggetto nella sua
esperienza.

Deve escludersi che il diritto
alla autodeterminazione terapeutica del paziente incontri un limite allorché da
esso consegua il sacrificio del bene della vita.

Benché sia stato talora
prospettato un obbligo per l’individuo di attivarsi a vantaggio della propria
salute o un divieto di rifiutare trattamenti o di omettere comportamenti
ritenuti vantaggiosi o addirittura necessari per il mantenimento o il ristabilimento
di essa, il Collegio ritiene che la salute
dell’individuo non possa essere oggetto di imposizione autoritativo-coattiva.
Di fronte al rifiuto della cura da parte del diretto interessato, c’è spazio –
nel quadro dell’“alleanza terapeutica” che tiene uniti il malato ed il medico
nella ricerca, insieme, di ciò che è bene rispettando i percorsi culturali di
ciascuno – per una strategia della persuasione, perché il compito
dell’ordinamento è anche quello di offrire il supporto della massima
solidarietà concreta nelle situazioni di debolezza e di sofferenza; e c’è,
prima ancora, il dovere di verificare che quel rifiuto sia informato, autentico
ed attuale. Ma allorché il rifiuto abbia tali connotati non c’è possibilità di
disattenderlo in nome di un dovere di curarsi come principio di ordine
pubblico.

Lo si
ricava dallo stesso testo dell’art. 32 della Costituzione, per il quale i
trattamenti sanitari sono obbligatori nei soli casi espressamente previsti
dalla legge, sempre che il provvedimento che li impone sia volto ad impedire
che la salute del singolo possa arrecare danno alla salute degli altri e che
l’intervento previsto non danneggi, ma sia anzi utile alla salute di chi vi è
sottoposto (Corte cost., sentenze n. 258 del 1994 e n. 118 del 1996).

Soltanto in questi limiti è
costituzionalmente corretto ammettere limitazioni al diritto del singolo alla
salute, il quale, come tutti i diritti di libertà, implica la tutela del suo
risvolto negativo: il diritto di perdere la salute, di ammalarsi, di non curarsi,
di vivere le fasi finali della propria esistenza secondo
canoni di dignità umana propri dell’interessato, finanche di lasciarsi morire.

Il rifiuto delle terapie
medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte, non può essere scambiato
per un’ipotesi di eutanasia, ossia per un comportamento che intende abbreviare
la vita, causando positivamente la morte, esprimendo piuttosto tale rifiuto un
atteggiamento di scelta, da parte del malato, che la malattia segua il suo
corso naturale. E d’altra parte occorre ribadire che la responsabilità del
medico per omessa cura sussiste in quanto esista per il medesimo l’obbligo
giuridico di praticare o continuare la terapia e cessa quando
tale obbligo viene meno: e l’obbligo, fondandosi sul consenso del malato, cessa
– insorgendo il dovere giuridico del medico di rispettare la volontà del
paziente contraria alle cure – quando il consenso viene meno in seguito al
rifiuto delle terapie da parte di costui.

Tale orientamento, prevalente
negli indirizzi della dottrina, anche costituzionalistica, è già presente nella
giurisprudenza di questa Corte.

La sentenza della I Sezione
penale 29 maggio 2002-11 luglio 2002 afferma che, “in
presenza di una determi-nazione autentica e genuina” dell’interessato
nel senso del rifiuto della cura, il medico “non può che fermarsi, ancorché
l’omissione dell’intervento terapeutico possa cagionare il pericolo di un
aggravamento dello stato di salute dell’infermo e, persino, la sua morte”. Si
tratta evidentemente – si precisa nella citata pronuncia – di ipotesi estreme,
“che nella pratica raramente è dato di registrare, se non altro perché chi
versa in pericolo di vita o di danno grave alla persona, a causa
dell’inevitabile turbamento della coscienza generato dalla malattia,
difficilmente è in grado di manifestare liberamente il suo intendimento”: “ma se così non è, il medico che abbia adempiuto il suo
obbligo morale e professionale di mettere in grado il paziente di compiere la
sua scelta e abbia verificato la libertà della scelta medesima, non può essere
chiamato a rispondere di nulla, giacché di fronte ad un comportamento nel quale
si mani-festa l’esercizio di un vero e proprio diritto, la sua astensione da
qualsiasi iniziativa di segno contrario diviene doverosa, potendo,
diversamente, configurarsi a suo carico persino gli estremi di un reato”.

La soluzione, tratta dai principi
costituzionali, relativa al rifiuto di cure ed al dovere del medico di
astenersi da ogni attività diagnostica o terapeutica se manchi il consenso del
paziente, anche se tale astensione possa provocare la morte, trova conferma
nelle prescrizioni del codice di deontologia medica: ai sensi del citato art.
35, «in presenza di documentato rifiuto di persona
capace», il medico deve «in ogni caso» «desistere dai conseguenti atti
diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico
contro la volontà della persona». Inoltre tale soluzione è legislativamente
sancita in altri ordinamenti europei. Significativo in questa direzione è l’art. 1111-10 del code de la santé
publique francese, inserito dalla legge n. 2005-370 del 22 aprile 2005 relative
aux droits des malades et à la fin de vie, a tenore del quale «Lorsqu’une
personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable,
quelle qu’en soit la cause, décide de limiter ou d’arrêter tout traitement, le
médecin respecte sa volonté après l’avoir informée des conséquences de son
choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical».

Né la configurabilità di un
dovere dell’individuo alla salute, comportante il dovere del paziente di non
rifiutare cure e terapie che consentano il mantenimento in vita, può ricavarsi
dalla sentenza della Corte europea dei diritti dell’uomo 29 aprile 2002, nel
caso Pretty c. Regno Unito. La
Corte di Strasburgo afferma che l’art. 2 della Convenzione
per la salvaguardia dei diritti dell’uomo e delle libertà fondamentali protegge
il diritto alla vita, senza il quale il godimento di ciascuno degli altri
diritti o libertà contenuto nella Convenzione diventa inutile, precisando che
tale disposizione, per un verso, non può, senza che ne venga
distorta la lettera, essere interpretata nel senso che essa attribuisca il
diritto diametralmente opposto, cioè un diritto di morire, né, per l’altro
verso, può creare un diritto di autodeterminazione nel senso di attribuire a un
individuo la facoltà di scegliere la morte piuttosto che la vita. Siffatto
principio – che il Collegio condivide pienamente e fa proprio – è utilizzato
dalla Corte di Strasburgo non già per negare l’ammissibilità del rifiuto di
cure da parte dell’interessato, ma per giudicare non lesivo del diritto alla
vita il divieto penalmente sanzionato di suicidio assistito previsto dalla
legislazione nazionale inglese ed il rifiuto, da parte del Director of Public
Prosecutions, di garantire l’immunità dalle conseguenze penali al marito di una
donna paralizzata e affetta da malattia degenerativa e incurabile, desiderosa
di morire, nel caso in cui quest’ultimo le presti aiuto nel commettere
suicidio. Coerentemente con tale impostazione, la stessa sentenza della Corte
europea ha cura di sottolineare: che, in campo sanitario, il rifiuto di
accettare un particolare trattamento potrebbe, inevitabilmente, condurre ad un
esito fatale, e tuttavia l’imposizione di un trattamento medico senza il
consenso di un paziente adulto e mentalmente consapevole interferirebbe con
l’integrità fisica di una persona in maniera tale da poter coinvolgere i
diritti protetti dall’art. 8.1 della Convenzione (diritto alla vita privata); e
che una persona potrebbe pretendere di esercitare la scelta di morire
rifiutandosi di acconsentire ad un trattamento potenzialmente idoneo a
prolungare la vita.

Analogamente, secondo la sentenza
26 giugno 1997 della Corte Suprema degli Stati Uniti, nel caso Vacco e altri c.
Quill e altri, ciascuno, a prescindere dalla condizione fisica, è autorizzato,
se capace, a rifiutare un trattamento indesiderato per il mantenimento in vita,
mentre a nessuno è permesso di prestare assistenza nel suicidio: il diritto di
rifiutare i trattamenti sanitari si fonda sulla premessa dell’esistenza, non di
un diritto generale ed astratto ad accelerare la morte, ma del diritto
all’integrità del corpo e a non subire interventi invasivi indesiderati.

7. – Il quadro compositivo dei valori
in gioco fin qui descritto, essenzialmente fondato sulla libera disponibilità
del bene salute da parte del diretto interessato nel possesso delle sue
capacità di intendere e di volere, si presenta in modo diverso
quando il soggetto adulto non è in grado di manifestare la propria
volontà a causa del suo stato di totale incapacità e non abbia, prima di cadere
in tale condizione, allorché era nel pieno possesso delle sue facoltà mentali,
specificamente indicato, attraverso dichiarazioni di volontà anticipate, quali
terapie egli avrebbe desiderato ricevere e quali invece avrebbe inteso
rifiutare nel caso in cui fosse venuto a trovarsi in uno stato di incoscienza.

Anche in tale situazione, pur a
fronte dell’attuale carenza di una specifica disciplina legislativa, il valore
primario ed assoluto dei diritti coinvolti esige una loro immediata tutela ed
impone al giudice una delicata opera di ricostruzione della regola di giudizio
nel quadro dei principi costituzionali (cfr. Corte cost.,
sentenza n. 347 del 1998, punto n. 4 del Considerato in diritto).

7.1. – Risulta pacificamente
dagli atti di causa che nella indicata situazione si trova XXX YYY, la quale
giace in stato vegetativo persistente e permanente a seguito di un grave trauma
cranico-encefalico riportato a seguito di un incidente stradale (occorsole
quando era ventenne), e non ha predisposto, quando era in possesso della
capacità di intendere e di volere, alcuna dichiarazione anticipata di
trattamento.

Questa condizione clinica perdura
invariata dal gennaio 1992.

In ragione del suo stato, XXX,
pur essendo in grado di respirare spontaneamente, e pur conservando le funzioni
cardiovascolari, gastrointestinali e renali, è radicalmente incapace di vivere
esperienze cognitive ed emotive, e quindi di avere alcun contatto con
l’ambiente esterno: i suoi riflessi del tronco e spinali persistono, ma non vi
è in lei alcun segno di attività psichica e di partecipazione all’ambiente, né
vi è alcuna capacità di risposta comportamentale volontaria agli stimoli sensoriali
esterni (visivi, uditivi, tattili, dolorifici), le sue uniche attività motorie
riflesse consistendo in una redistribuzione del tono muscolare.

La sopravvivenza fisica di XXX,
che versa in uno stato stabile ma non progressivo, è
assicurata attraverso l’alimentazione e l’idratazione artificiali
somministratele attraverso un sondino nasograstrico.

XXX è stata interdetta ed il
padre è stato nominato tutore.

7.2. – In caso di incapacità del
paziente, la doverosità medica trova il proprio fondamento legittimante nei
principi costituzionali di ispirazione solidaristica, che consentono ed
impongono l’effettuazione di quegli interventi urgenti che risultino nel
miglior interesse terapeutico del paziente.

E tuttavia, anche in siffatte
evenienze, superata l’urgenza dell’intervento derivante dallo stato di
necessità, l’istanza personalistica alla base del principio del consenso
informato ed il principio di parità di trattamento tra gli individui, a
prescindere dal loro stato di capacità, impongono di ricreare il dualismo dei
soggetti nel processo di elaborazione della decisione medica: tra medico che
deve informare in ordine alla diagnosi e alle possibilità terapeutiche, e
paziente che, attraverso il legale rappresentante, possa accettare o rifiutare
i trattamenti prospettati.

Centrale, in questa direzione, è
la disposizione dell’art. 357 cod. civ., la quale –
letta in connessione con l’art. 424 cod. civ. –, prevede che «Il tutore ha la
cura della persona» dell’interdetto, così investendo il tutore della legittima
posizione di soggetto interlocutore dei medici nel decidere sui trattamenti
sanitari da praticare in favore dell’incapace. Poteri di cura del disabile
spettano altresì alla persona che sia stata nominata
amministratore di sostegno (artt. 404 e ss. cod. civ.,
introdotti dalla legge 9 gennaio 2004, n. 6), dovendo il decreto di nomina
contenere l’indicazione degli atti che questa è legittimata a compiere a tutela
degli interessi di natura anche personale del beneficiario (art. 405, quarto
comma, cod. civ.).

A conferma di tale lettura delle
norme del codice può richiamarsi la sentenza 18 dicembre 1989, n. 5652, di
questa Sezione, con la quale si è statuito che, in tema di interdizione,
l’incapacità di provvedere ai propri interessi, di cui all’art. 414 cod. civ., va riguardata anche sotto il profilo della protezione
degli interessi non patrimoniali, potendosi avere ipotesi di assoluta necessità
di sostituzione della volontà del soggetto con quella della persona nominata
tutore pure in assenza di patrimoni da proteggere. Ciò avviene – è la stessa
sentenza a precisarlo – nel caso del soggetto “la cui sopravvivenza è messa in
pericolo da un suo rifiuto (determinato da infermità psichica) ad interventi
esterni di assistenza quali il ricovero in luogo sicuro e salubre od anche il
ricovero in ospedale” per trattamenti sanitari: qui il ricorso all’(allora
unico istituto dell’)interdizione è giustificato in vista dell’esigenza di
sostituire il soggetto deputato a esprimere la volontà in ordine al trattamento
proposto. E, sempre nella medesima direzione, possono ricordarsi le prime
applicazioni dei giudici di merito con riguardo al limitrofo istituto
dell’amministratore di sostegno, talora utilizzato, in campo medico-sanitario,
per assecondare l’esercizio dell’autonomia e consentire la manifestazione di
una volontà autentica là dove lo stato di decadimento cognitivo impedisca di esprimere un consenso realmente consapevole.

E’ soprattutto il tessuto
normativo a recare significative disposizioni sulla rappresentanza legale in
ordine alle cure e ai trattamenti sanitari.

Secondo l’art. 4 del d.lgs. 24
giugno 2003, n. 211 (Attuazione della direttiva 2001/20/CE relativa
all’applicazione della buona pratica clinica nell’esecuzione delle
sperimentazioni cliniche di medicinali per uso clinico), la sperimentazione
clinica degli adulti incapaci che non hanno dato o non hanno rifiutato il loro consenso informato prima che insorgesse
l’incapacità, è possibile a condizione, tra l’altro, che «sia stato ottenuto il
consenso informato del legale rappresentante»: un consenso – prosegue la norma
– che «deve rappresentare la presunta volontà del soggetto».

Ancora, l’art.
13 della legge sulla tutela sociale della maternità e sull’interruzione
volontaria della gravidanza (legge 22 maggio 1978, n. 194), disciplinando il
caso della donna interdetta per infermità di mente, dispone: che la richiesta
di interruzione volontaria della gravidanza, sia entro i primi novanta giorni
che trascorso tale periodo, può essere presentata, oltre che dalla donna
personalmente, anche dal tutore; che nel caso di richiesta avanzata
dall’interdetta deve essere sentito il parere del tutore; che la richiesta formulata
dal tutore deve essere confermata dalla donna.

Più direttamente – e con una norma che, essendo relativa a tutti i
trattamenti sanitari, esibisce il carattere della regola generale – l’art. 6
della citata Convenzione di Oviedo – rubricato Protection des personnes n’ayant
la capacité de consentir – prevede che «Lorsque, selon la loi, un majeur n’a
pas, en raison d’un handicap mental, d’une maladie ou pour un motif similaire,
la capacité de consentir à une intervention, celleci ne peut être effectuée sans
l’autorisation de son représentant, d’une autorité ou d’une personne ou
instance désignée par la loi», precisando che «une intervention ne peut être
effectuée sur une personne n’ayant pas la capacité de consentir, que pour son
bénéfice direct». E – come esplicita il rapporto esplicativo alla Convenzione – quando utilizza l’espressione «pour un motif
similare», il citato art. 6 si riferisce alle situazioni, quali, ad esempio,
gli stati comatosi, in cui il paziente è incapace di formulare i suoi desideri
o di comunicarli.

Ora, è noto che, sebbene il
Parlamento ne abbia autorizzato la ratifica con la
legge 28 marzo 2001, n. 145, la
Convenzione di Oviedo non è stata a tutt’oggi ratificata
dallo Stato italiano. Ma da ciò non consegue che la Convenzione sia priva di alcun effetto nel nostro ordinamento. Difatti,
all’accordo valido sul piano internazionale, ma non ancora eseguito all’interno
dello Stato, può assegnarsi – tanto più dopo la legge parlamentare di
autorizzazione alla ratifica – una funzione ausiliaria sul piano
interpretativo: esso dovrà cedere di fronte a norme interne contrarie, ma può e
deve essere utilizzato nell’interpretazione di norme interne al fine di dare a
queste una lettura il più possibile ad esso conforme.
Del resto, la Corte
costituzionale, nell’ammettere le richieste di referendum su alcune norme della
legge 19 febbraio 2004, n. 40, concernente la procreazione medicalmente
assistita, ha precisato che l’eventuale vuoto conseguente al referendum non si
sarebbe posto in alcun modo in contrasto con i principi posti dalla Convenzione
di Oviedo del 4 aprile 1997, recepiti nel nostro ordinamento con la legge 28
marzo 2001, n. 145 (Corte cost., sentenze n. 46, 47,
48 e 49 del 2005): con ciò implicitamente confermando che i principi da essa posti
fanno già oggi parte del sistema e che da essi non si può prescindere.

7.3. – Assodato che i doveri di
cura della persona in capo al tutore si sostanziano nel prestare il consenso
informato al trattamento medico avente come destinatario la
persona in stato di incapacità, si tratta di stabilire i limiti dell’intervento
del rappresentante legale.

Tali limiti sono connaturati al
fatto che la salute è un diritto personalissimo e che – come questa Corte ha
precisato nell’ordinanza 20 aprile 2005, n. 8291 – la libertà di rifiutare le
cure “presuppone il ricorso a valutazioni della vita e della morte, che trovano
il loro fondamento in concezioni di natura etica o religiosa, e comunque
(anche) extragiuridiche, quindi squisitamente soggettive”.

Ad avviso del Collegio, il
carattere personalissimo del diritto alla salute dell’incapace comporta che il
riferimento all’istituto della rappresentanza legale non trasferisce sul
tutore, il quale è investito di una funzione di diritto privato, un potere
incondizionato di disporre della salute della persona in stato di totale e
permanente incoscienza. Nel consentire al trattamento medico
o nel dissentire dalla prosecuzione dello stesso sulla persona dell’incapace,
la rappresentanza del tutore è sottoposta a un duplice ordine di vincoli: egli
deve, innanzitutto, agire nell’esclusivo interesse dell’incapace; e, nella
ricerca del best interest, deve decidere non “al posto” dell’incapace né “per”
l’incapace, ma “con” l’incapace: quindi, ricostruendo la presunta volontà del paziente
incosciente, già adulto prima di cadere in tale stato, tenendo conto dei
desideri da lui espressi prima della perdita della coscienza, ovvero inferendo
quella volontà dalla sua personalità, dal suo stile di vita, dalle sue
inclinazioni, dai suoi valori di riferimento e dalle sue convinzioni etiche,
religiose, culturali e filosofiche.

L’uno e l’altro vincolo al potere
rappresentativo del tutore hanno, come si è visto, un preciso referente
normativo: il primo nell’art. 6 della Convenzione di Oviedo, che impone di
correlare al «bénéfice direct» dell’interessato la scelta terapeutica
effettuata dal rappresentante; l’altro nell’art. 5 del d.lgs. n. 211 del 2003,
ai cui sensi il consenso del rappresentante legale
alla sperimentazione clinica deve corrispondere alla presunta volontà
dell’adulto incapace.

Non v’è dubbio che la scelta del
tutore deve essere a garanzia del soggetto incapace, e quindi rivolta,
oggettivamente, a preservarne e a tutelarne la vita.

Ma, al contempo, il tutore non
può nemmeno trascurare l’idea di dignità della persona dallo stesso
rappresentato manifestata, prima di cadere in stato di incapacità, dinanzi ai
problemi della vita e della morte.

7.4. – Questa attenzione alle
peculiari circostanze del caso concreto e, soprattutto, ai convincimenti
espressi dal diretto interessato quando era in condizioni di capacità, è
costante, sia pure nella diversità dei percorsi argomentativi seguiti, nelle
decisioni adottate in altri ordinamenti dalle Corti nelle controversie in
ordine alla sospensione delle cure (ed anche dell’alimentazione e idratazione
artificiali) per malati in stato vegetativo permanente, in situazioni di
mancanza di testamenti di vita.

Nel leading case in re Quinlan, la Corte Suprema del
New Jersey, nella sentenza 31 marzo 1976, adotta la dottrina – seguita dalla
stessa Corte nella sentenza 24 giugno 1987, in re Nancy Ellen Jobes – del substituted
judgement test, sul rilievo che questo approccio è inteso ad assicurare che chi
decide in luogo dell’interessato prenda, per quanto
possibile, la decisione che il paziente incapace avrebbe preso se capace.
Allorché i desideri di un capace non siano chiaramente
espressi, colui che decide in sua vece deve adottare come linea di orientamento
il personale sistema di vita del paziente: il sostituto deve considerare le
dichiarazioni precedenti del paziente in merito e le sue reazioni dinanzi ai
problemi medici, ed ancora tutti gli a-petti della personalità del paziente
familiari al sostituto, ovviamente con riguardo, in particolare, ai suoi valori
di ordine filosofico, teologico ed etico, tutto ciò al fine di individuare il
tipo di trattamento medico che il paziente prediligerebbe.

Nella sentenza 25 giugno 1990 nel
caso Cruzan, la Corte
Suprema degli Stati Uniti statuisce che la Costituzione degli
USA non proibisce allo Stato del Missouri di stabilire “a procedural safeguard
to assure that the action of the surrogate conforms as best it may to the
wishes expressed by the patient while competent”.

Nella sentenza 17 marzo 2003, il
Bundesgerichtshof – dopo avere premesso che se un paziente non è capace di
prestare il consenso e la sua malattia ha iniziato un decorso mortale
irreversibile, devono essere evitate misure atte a prolungargli la vita o a mantenerlo
in vita qualora tali cure siano contrarie alla sua volontà espressa in
precedenza sotto forma di cosiddetta disposizione del paziente (e ciò in
considerazione del fatto che la dignità dell’essere umano impone di rispettare
il suo diritto di autodeterminarsi, esercitato in situazione di capacità di
esprimere il suo consenso, anche nel momento in cui questi non è più in grado
di prendere decisioni consapevoli) – afferma che, allorché non è possibile
accertare tale chiara volontà del paziente, si può valutare l’ammissibilità di
tali misure secondo la presunta volontà del paziente, la quale deve, quindi,
essere identificata, di volta in volta, anche sulla base delle decisioni del
paziente stesso in merito alla sua vita, ai suoi valori e alle sue convinzioni.

Nel caso Bland, l’House of Lords
4 febbraio 1993, utilizzando la diversa tecnica del best interest, perviene
alla conclusione (particolarmente articolata nel parere di Lord Goff of
Chieveley) secondo cui, in assenza di trattamenti autenticamente curativi, e
data l’impossibilità di recupero della coscienza, è contrario al miglior
interesse del paziente protrarre la nutrizione e l’idratazione artificiali,
ritenute trattamenti invasivi ingiustificati della sua sfera corporea.

7.5. – Chi versa in stato
vegetativo permanente è, a tutti gli effetti, persona in senso pieno, che deve
essere rispettata e tutelata nei suoi diritti fondamentali, a partire dal
diritto alla vita e dal diritto alle prestazioni sanitarie, a maggior ragione
perché in condizioni di estrema debolezza e non in grado di provvedervi
autonomamente.

La tragicità estrema di tale
stato patologico – che è parte costitutiva della biografia del malato e che
nulla toglie alla sua dignità di essere umano – non giustifica in alcun modo un
affievolimento delle cure e del sostegno solidale, che il Servizio sanitario
deve continuare ad offrire e che il malato, al pari di ogni altro appartenente
al consorzio umano, ha diritto di pretendere fino al sopraggiungere della
morte. La comunità deve mettere a disposizione di chi ne
ha bisogno e lo richiede tutte le migliori cure e i presidi che la scienza
medica è in grado di apprestare per affrontare la lotta per restare in vita, a
prescindere da quanto la vita sia precaria e da quanta speranza vi sia di recuperare
le funzioni cognitive. Lo reclamano tanto l’idea di una universale
eguaglianza tra gli esseri umani quanto l’altrettanto universale dovere di
solidarietà nei confronti di coloro che, tra essi, sono i soggetti più fragili.

Ma – accanto a chi ritiene che
sia nel proprio miglior interesse essere tenuto in vita artificialmente il più
a lungo possibile, anche privo di coscienza – c’è chi, legando
indissolubilmente la propria dignità alla vita di esperienza e questa alla
coscienza, ritiene che sia assolutamente contrario ai propri convincimenti
sopravvivere indefinitamente in una condizione di vita priva della percezione
del mondo esterno.

Uno Stato, come il nostro,
organizzato, per fondamentali scelte vergate nella Carta costituzionale, sul
pluralismo dei valori, e che mette al centro del rapporto tra paziente e medico
il principio di autodeterminazione e la libertà di scelta, non può che
rispettare anche quest’ultima scelta.

All’individuo che, prima di
cadere nello stato di totale ed assoluta incoscienza, tipica dello stato
vegetativo permanente, abbia manifestato, in forma espressa o anche attraverso
i propri convincimenti, il proprio stile di vita e i valori di riferimento,
l’inaccettabilità per sé dell’idea di un corpo destinato, grazie a terapie mediche,
a sopravvivere alla mente, l’ordinamento dà la possibilità di far sentire la
propria voce in merito alla disattivazione di quel trattamento attraverso il
rappresentante legale.

Ad avviso del Collegio, la
funzionalizzazione del potere di rappresentanza, dovendo esso essere orientato
alla tutela del diritto alla vita del rappresentato, consente di giungere ad una interruzione delle cure soltanto in casi estremi: quando
la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento
clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli
standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre
che la persona abbia la benché minima possibilità di un qualche, sia pure
flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una vita fatta anche di
percezione del mondo esterno; e sempre che tale condizione – tenendo conto
della volontà espressa dall’interessato prima di cadere in tale stato ovvero
dei valori di riferimento e delle convinzioni dello stesso – sia incompatibile
con la rappresentazione di sé sulla quale egli aveva costruito la sua vita fino
a quel momento e sia contraria al di lui modo di intendere la dignità della
persona.

Per altro verso, la ricerca della
presunta volontà della persona in stato di incoscienza – ricostruita, alla
stregua di chiari, univoci e convincenti elementi di prova, non solo alla luce
dei precedenti desideri e dichiarazioni dell’interessato, ma anche sulla base
dello stile e del carattere della sua vita, del suo senso dell’integrità e dei
suoi interessi critici e di esperienza – assicura che la scelta in questione
non sia espressione del giudizio sulla qualità della vita proprio del
rappresentante, ancorché appartenente alla stessa cerchia familiare del
rappresentato, e che non sia in alcun modo condizionata dalla particolare
gravosità della situazione, ma sia rivolta, esclusivamente, a dare sostanza e
coerenza all’identità complessiva del paziente e al suo modo di concepire,
prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della
persona. Il tutore ha quindi il compito di completare questa identità
complessiva della vita del paziente, ricostruendo la decisione ipotetica che
egli avrebbe assunto ove fosse stato capace; e, in
questo compito, umano prima che giuridico, non deve ignorare il passato dello
stesso malato, onde far emergere e rappresentare al giudice la sua autentica e
più genuina voce.

Da quanto sopra deriva che, in
una situazione cronica di oggettiva irreversibilità del quadro clinico di
perdita assoluta della coscienza, può essere dato corso, come estremo gesto di
rispetto dell’autonomia del malato in stato vegetativo permanente, alla
richiesta, proveniente dal tutore che lo rappresenta, di interruzione del
trattamento medico che lo tiene artificialmente in vita, allorché quella
condizione, caratterizzante detto stato, di assenza di sentimento e di
esperienza, di relazione e di conoscenza – proprio muovendo dalla volontà
espressa prima di cadere in tale stato e tenendo conto dei valori e delle convinzioni
propri della persona in stato di incapacità – si appalesi, in mancanza di
qualsivoglia prospettiva di regressione della patologia, lesiva del suo modo di
intendere la dignità della vita e la sofferenza nella vita.

7.6. – Non v’è dubbio che
l’idratazione e l’alimentazione artificiali con sondino nasogastrico
costituiscono un trattamento sanitario. Esse, infatti, integrano un trattamento
che sottende un sapere scientifico, che è posto in essere da medici, anche se
poi proseguito da non medici, e consiste nella somministrazione di preparati
come composto chimico implicanti procedure tecnologiche. Siffatta
qualificazione è, del resto, convalidata dalla comunità scientifica
internazionale; trova il sostegno della giurisprudenza nel caso Cruzan e nel
caso Bland; si allinea, infine, agli orientamenti della giurisprudenza
costituzionale, la quale ricomprende il prelievo ematico – anch’esso “pratica
medica di ordinaria amministrazione” – tra le misure di “restrizione della
libertà personale quando se ne renda necessaria la
esecuzione coattiva perché la persona sottoposta all’esame peritale non
acconsente spontaneamente al prelievo” (sentenza n. 238 del 1996).

8. – Diversamente da quanto
mostrano di ritenere i ricorrenti, al giudice non può essere richiesto di
ordinare il distacco del sondino nasogastrico: una pretesa di tal fatta non è
configurabile di fronte ad un trattamento sanitario, come quello di specie,
che, in sé, non costituisce oggettivamente una forma di accanimento
terapeutico, e che rappresenta, piuttosto, un presidio proporzionato rivolto al
mantenimento del soffio vitale, salvo che, nell’imminenza della morte,
l’organismo non sia più in grado di assimilare le sostanze fornite o che
sopraggiunga uno stato di intolleranza, clinicamente rilevabile, collegato alla
particolare forma di alimentazione.

Piuttosto, l’intervento del
giudice esprime una forma di controllo della legittimità della scelta
nell’interesse dell’incapace; e, all’esito di un giudizio effettuato secondo la
logica orizzontale compositiva della ragionevolezza, la quale postula un
ineliminabile riferimento alle circostanze del caso concreto, si estrinseca
nell’autorizzare o meno la scelta compiuta dal tutore.

Sulla base delle considerazioni
che precedono, la decisione del giudice, dato il coinvolgimento nella vicenda
del diritto alla vita come bene supremo, può essere nel senso
dell’autorizzazione soltanto (a) quando la condizione
di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico,
irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard
scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre che la
persona abbia la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile,
recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno; e
(b) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di
prova chiari, concordanti e convincenti, della voce del rappresentato, tratta
dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti,
corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di
incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona.

Allorché l’una o l’altra
condizione manchi, il giudice deve negare l’autorizzazione, dovendo allora
essere data incondizionata prevalenza al diritto alla vita, indipendentemente
dal grado di salute, di autonomia e di capacità di intendere e di volere del
soggetto interessato, dalla percezione, che altri possano avere, della qualità
della vita stessa, nonché dalla mera logica utilitaristica dei costi e dei
benefici.

9. – Nei limiti appena
tratteggiati, il decreto impugnato non si sottrae alle censure dei ricorrenti.

Esso ha omesso di ricostruire la
presunta volontà di XXX e di dare rilievo ai desideri da lei precedentemente
espressi, alla sua personalità, al suo stile di vita e ai suoi più intimi
convincimenti.

Sotto questo profilo, la Corte territoriale – a
fronte dell’indagine istruttoria, nella quale è stato appurato, per testi, che
XXX, esprimendosi su una situazione prossima a quella in cui ella stessa
sarebbe venuta, poi, a trovarsi, aveva manifestato l’opinione che sarebbe stato
per lei preferibile morire piuttosto che vivere artificialmente in una
situazione di coma – si è limitata a osservare che quei convincimenti,
manifestatisi in un tempo lontano, quando ancora XXX era in piena salute, non
potevano valere come manifestazione di volontà idonea, equiparabile ad un
dissenso in chiave attuale in ordine ai trattamenti praticati sul suo corpo.

Ma i giudici d’appello non hanno
affatto verificato se tali dichiarazioni – della cui attendibilità non hanno
peraltro dubitato -, ritenute inidonee a configurarsi come un testamento di
vita, valessero comunque a delineare, unitamente alle altre risultanze
dell’istruttoria, la personalità di XXX e il suo modo di concepire, prima di
cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona, alla
luce dei suoi valori di riferimento e dei convincimenti etici, religiosi,
culturali e filosofici che orientavano le sue determinazioni volitive; e quindi
hanno omesso di accertare se la richiesta di interruzione del trattamento
formulata dal padre in veste di tutore riflettesse gli orientamenti di vita
della figlia.

Tale accertamento dovrà essere
effettuato dal giudice del rinvio, tenendo conto di tutti gli elementi emersi
dall’istruttoria e della convergente posizione assunta dalle parti in giudizio
(tutore e curatore speciale) nella ricostruzione della personalità della
ragazza.

10. – Assorbito l’esame della
questione di legittimità costituzionale, i ricorsi sono accolti, nei sensi di
cui in motivazione e nei limiti in essa indicati.

Ne segue la cassazione del decreto
impugnato e il rinvio della causa ad una diversa Sezione della Corte d’appello
di Milano.

Detta Corte deciderà adeguandosi
al seguente principio di diritto:

«Ove il malato giaccia
da moltissimi anni (nella specie, oltre quindici) in stato vegetativo
permanente, con conseguente radicale incapacità di rapportarsi al mondo
esterno, e sia tenuto artificialmente in vita mediante un sondino nasogastrico
che provvede alla sua nutrizione ed idratazione, su richiesta del tutore che lo
rappresenta, e nel contraddittorio con il curatore speciale, il giudice può
autorizzare la disattivazione di tale presidio sanitario (fatta salva
l’applicazione delle misure suggerite dalla scienza e dalla pratica medica
nell’interesse del paziente), unicamente in presenza dei seguenti presupposti:
(a) quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso
apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico,
secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che
lasci supporre la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile,
recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno; e
(b) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di
prova chiari, univoci e convincenti, della voce del paziente medesimo, tratta
dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità, dal suo stile
di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire,
prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della
persona. Ove l’uno o l’altro presuppoto non sussista, il giudice deve negare
l’autorizzazione, dovendo allora essere data incondizionata prevalenza al
diritto alla vita, indipendentemente dal grado di salute, di autonomia e di
capacità di intendere e di volere del soggetto interessato e dalla percezione,
che altri possano avere, della qualità della vita stessa».

11. – Ricorrendo i presupposti di
cui all’art. 52, comma 2, del d.lgs. 30 giugno 2003,
n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), a tutela dei
diritti e della dignità delle persone coinvolte deve essere disposta, in caso
di riproduzione della presente sentenza in qualsiasi forma, per finalità di
informazione giuridica su riviste giuridiche, supporti elettronici o mediante
reti di comunicazione elettronica, l’omissione delle indicazioni delle
generalità e degli altri dati identificativi degli interessati riportati nella
sentenza.

P.Q.M.

La Corte, riuniti i ricorsi, li
accoglie nei sensi e nei limiti di cui in motivazione; cassa il decreto
impugnato e rinvia la causa a diversa Sezione della Corte d’appello di Milano.

Dispone che, in caso di
diffusione della presente sentenza in qualsiasi forma, per finalità di
informazione giuridica su riviste giuridiche, supporti elettronici o mediante
reti di comunicazione elettronica, sia omessa l’indicazione delle generalità e
degli altri dati identificativi degli interessati riportati nella sentenza.