Civile

giovedì 25 gennaio 2007

Il risarcimento del danno da eroore diagnostico.

Il risarcimento del danno da
eroore diagnostico.

Cassazione – Sezione terza civile
– sentenza 18 dicembre 2006-24 gennaio 2007, n. 1511

Presidente Vittoria – Relatore
Varrone

Pm Leccisi – difforme –
Ricorrente Perugini – Controricorrente Bondi

Svolgimento del processo

Con citazione notificata il
9/5/1991, Angelo Perugini esponeva che il 15/6/1988, essendo affetto da
tumefazione al setto nasale verso la base a sinistra, a seguito di esame
istologico su tessuto in loco prelevato, gli era stata diagnosticata, presso
l’Istituto di Anatomia ed Istologia Patologica dell’Università degli Studi di
Firenze, un “carcinoma schneideriano” e che di conseguenza il prof. Cionini,
radiologo presso l’Istituto di Radioterapia, l’aveva indirizzato all’Ospedale
di Pisa per un cielo di terapia radiante., eseguita
fino al 29/7/1988, e successivamente all’Istituto Gustave Roussy di Villejuif
in Francia, per una curieterapia per infissione; che in tale Istituto egli
aveva richiesto una nuova lettura dei preparati istologici ed era stata
formulata la diversa diagnosi di “papilloma transizionale con metaplasia
malpighiana estesa”; che in conseguenza della terapia radiante eseguita egli
aveva riportato gravi alterazioni dell’area cutanea trattata e perforazione del
setto nasale, con probabilità di aggravamento delle manifestazioni
radiodermiche e necessità di periodici controlli specialistici per cogliere
tempestivamente eventuali evoluzioni in senso neoplastico; ciò premesso,
conveniva in giudizio innanzi al Tribunale di Firenze l’Università degli Studi
di Firenze, il Dr. Roberto Bondi, responsabile del Servizio presso l’Istituto
di Anatomia ed Istologia Patologica dell’Università degli Studi di Firenze,
nonché l’Usl 10/1), per ottener condanna al risarcimento dei danni patrimoniali
e non patrimoniali subiti, indicati in lire 149.161.946.

I convenuti, costituitisi,
contestavano la fondatezza della domanda, in punto sia di an che di quantum; l’ Università degli Studi di Firenze inoltre eccepiva la
propria carenza di legittimazione passiva.

Istruita la causa mediante
acquisizione documentale e consulenza tecnica, con sentenza del 6/5‑5/9/1996
il Tribunale adito dichiarava la carenza di legittimazione passiva
dell’università, spiegando che, pur in presenza
dell’incardinamento solo funzionale del personale universitario nel
l’organizzazione dell’istituzione ospedaliera e nel complesso sanitario
convenzionato, senza un effettivo rapporto di dipendenza, nei rapporti esterni
tuttavia l’assistenza prestata agli utenti del complesso convenzionato, stante
la distinzione tra attività assistenziali ed attività didattiche svolte dal
personale universitario, facenti capo ad enti istituzionali distinti, deve
considerarsi espletata a tutti gli effetti dall’Amministrazione sanitaria, con
esclusione di responsabilità verso i terzi danneggiati da parte
dell’Università, potendo quindi esser chiamati a rispondere di eventuali danni
solo la USL, per
responsabilità da contratto d’opera intellettuale, ed il medico, personalmente
ed extracontrattualmente; quanto al merito, tenuto conto delle risultanze della
disposta consulenza, rilevava l’assenza di prova in ordine all’assunto attoreo
secondo cui il Perugini avrebbe riportato danni in conseguenza di una terapia
inutile, praticatagli solo in conseguenza dell’errata diagnosi del Bondi,
assunto peraltro smentito dal fatto che sia i medici italiani che quelli
francesi (questi ultimi anche dopo la correzione dell’originaria diagnosi e pur
in presenza della rilevata perforazione del setto nasale) avevano prescritto ed
eseguito terapie sostanzialmente conformi, debellando comunque una malattia che
di per sé presentava facilità di recidive, sempre più ravvicinate nel tempo, ed
aggressività invasiva; ciò a conferma degli studi scientifici secondo cui il
trattamento radioterapico era da ritenersi utile non solo per i carcinomi
nasali ma anche per i papillomi localmente aggressivi e recidivanti; respingeva
pertanto la domanda e condannava il Perugini al rimborso dell’e spese
processuali in favore di tutti i convenuti.

Avverso tale
sentenza proponeva appello il Perugini, chiedendo che. nei confronti dell’università, fossero compensate le spese
di giudizio. riproponendo le deduzioni già svolte,
anche con riferimento al vizio del proprio consenso alla terapia in oggetto, in
conseguenza dell’errore diagnostico; richiedendo nuova CTU per asserita
inattendibilità di quella espletata in primo grado; chiedendo in subordine che,
nei confronti di tutti i convenuti, fossero dichiarate compensate le spese
processuali.

Tutti i convenuti, costituitisi,
contestavano la fondatezza del proposto appello e chiedevano confermarsi
l’impugnata sentenza, la ASL peraltro preliminarmente eccependo
nullità di notifica dell’atto di appello.

Disposta ed espletata nuova
consulenza tecnica collegiale, la
Ca fiorentina, con sentenza 21/12/2002, rigettava il gravame
e condannava l’appellante alle spese del grado, affermando, anche sulla base
della seconda consulenza in buona misura testualmente trascritta, che l’errore
diagnostico del Bondi, peraltro in presenza di una
patologia facilmente equivocabile, non aveva comunque inciso sul trattamento
terapeutico, essendo in ogni caso consigliabile quello radioterapico, che in
effetti venne attuato con pieno successo; che i postumi lamentati dal Perugini
dovevano considerarsi normali in casi del genere; che l’assenza di un pieno
consenso informato alla cura radioterapica, se pur in astratto avrebbe potuto
comportare ‑ in mancanza di motivi di urgenza ‑ un differimento
della terapia, non aveva valenza decisiva, in quanto il Perugini, anche dopo la
diagnosi esatta dei medici francesi, aveva accettato di proseguire le
applicazioni già iniziate in Italia, che, conclusivamente, l’errore diagnostico
non era eziologicamente collegabile con un’azione lesiva o, comunque, con un
inadempimento contrattuale.

Per la cassazione di tale
sentenza ha proposto ricorso il Perugini. affidandolo a quattro motivi. Hanno resistito con distinti
controricorsi Il Bonsi, l’Università degli Studi di Firenze e la Ausl/10
di Firenze, quest’ultima proponendo ricorso incidentale condizionato per un
motivo. Il Bondi ha depositato memoria.

Motivi della decisione

Vanno preliminarmente riuniti i due ricorsi, proposti avverso la stessa sentenza, ai sensi
dell’articolo 335 Cpc.

Ricorso principale.‑ Con il
primo motivo il Perugini, denunciando la violazione
degli articoli 61, 191, 115 e 116 Cpc, 1218, 1223, 2043, 2056, 2059, 2727 e
2729 Cc, 41 Cp, nonché il vizio della motivazione su un punto decisivo della
controversia, in relazione all’articolo 360 nn. 3 e 5 del codice di rito. lamenta che il giudice di appello abbia escluso il nesso
eziologico tra l’errore diagnostico e l’azione lesiva o comunque con un
inadempimento contrattuale in virtù del rilievo che anche in presenza della
diagnosi esatta, la scelta terapeutica sarebbe stata identica. Osserva al
riguardo il ricorrente che tale rilievo non vale ad
escludere il nesso causale laddove si consideri che la terapia è stata non
scelta ma imposta in conseguenza dell’errore diagnostico e che, quindi, il
danno conseguitone deve ritenersi conseguenza immediata e diretta di tale
errore, in mancanza del quale non ci sarebbe stata neppure quella scelta
terapeutica.

Con il quarto mezzo, da esaminare
congiuntamente per la stretta connessione logico‑giuridica
delle rispettive censure, il Perugini, denunciando la violazione dell’articolo
116 Cpc ed un ulteriore vizio della motivazione su altro punto decisivo della
controversia (articolo 360 nn. 3) e 5 Cpc), formula una duplice censura
contestando, da un lato, l’idoneità della radioterapia per la cura della mera
papillomatosi nasale e, dall’altro e comunque, l’adeguatezza della dose di
radioterapia somministrata rispetto alla patologia effettiva.

Gli esposti motivi non sono
fondati. La Corte
fiorentina ha preso le mosse dagli accertamento della
C.T.U. collegiale svolta in grado di appello, sostanzialmente conforme alle
conclusioni della C.T.U. monocratica effettuata in prime cure, enunciandone
testualmente i passi salienti che anche in questa sede conviene riportare.

Premesso che la distinzione fra
papilloma transizionale e carcinoma schneideriano è obiettivamente difficile e
che le atipie cellulari rinvenibili nel caso di specie potevano far sorgere il
sospetto di un’iniziale trasformazione maligna che ben si accordava con il
quadro clinico evidenziato, la C.T.U.
rileva che Ia terapia radiante … ha quindi permesso la regressione completa
della neoplasia, la scomparsa della recidiva e la guarigione” e cosi conclude:
In buona sostanza, … in effetti vi è stato da parte
dell’anatomopatologo di Firenze un errore nella formulazione istodiagnostica,
avendo scambiato per un carcinoma schneideriano quello che era invece un
papilloma transizionale.

Tuttavia tale errore non ha
assolutamente inciso sulla scelta del trattamento terapeutico da attuare. Per
quanto già detto, infatti, l’exeresi chirurgica effettuata non era idonea alla
formazione di un giudizio di guarigione, dovendosi prospettare successive
recidive e la probabilità di una trasformazione carcinomatosa.

L’unico trattamento idoneo e
utile era quello radioterapico. quale in effetti è
stato eseguito, permettendo di giungere alla guarigione con la totale
regressione della neoplasia. Va tuttavia detto che l’errore diagnostico ha
imposto un approccio terapeutico con criterio di urgenza, senza di fatto lasciare scelte alternative al paziente, il quale
avrebbe anche eventualmente potuto decidere di programmare il trattamento
radioterapico al momento in cui fosse comparsa la recidiva”.

A fronte di questa conclusione,
il giudice di appello ha statuito che malgrado
l’errore diagnostico del Bondi (comunque in presenza di una patologia
facilmente equivocabile) “tale errore non incise sulla scelta del trattamento
terapeutico”, poiché ‘Tunica terapia idonea ed utile (cosi come nel carcinoma
transizionale) è infatti quella radioterapica, quale in effetti fu eseguita,
peraltro con pieno successo”. Ha aggiunto e precisato tale giudice che i
postumi lamentati dal Perugini erano normali in casi
del genere e che anche ammettendo che il paziente, a fronte di una diagnosi
esatta, avrebbe potuto differire il necessario trattamento terapeutico ad un
momento successivo, tuttavia il Perugini “anche dopo essere stato informato dai
medici francesi della reale identità del suo male, prosegui comunque la
radioterapia già iniziata in Italia”; ed, inoltre, che nella specie “il.
ripresentarsi di ulteriori recidive era pressoché certo”.

Queste conclusioni sono state
contestate dal Perugini soprattutto con il quarto
motivo di ricorso, di cui va preliminarmente dichiarata l’ammissibilità sotto
il profilo dell’autosufficienza (poiché a pag. 23 si indicano le specifiche
critiche rivolte alla C.T.U. di primo grado e non considerate dal giudice di
appello e nelle pagine seguenti i quesiti a cui i periti d’ufficio non
avrebbero risposto; e si tratta di rilievi che investono punti decisivi della
sentenza impugnata), e con il quale si censura l’idoneità della terapia
adottata sia sotto il profilo della scelta che sotto quello dell’intensità; il
tutto sostenuto da ampia e motivata consulenza di parte, sottoscritta e
condivisa anche da un autorevole anatomo‑patologo dell’Istituto milanese
dei tumori ed asserita sulla letteratura medica risalente al 1988 (all’epoca
cioè del fatto).

Ma, chiarito quanto innanzi, non
sembra censurabile il comportamento del giudice di appello che, a fronte dei
rilievi critici rivolti alla C.T.U. di primo grado ne ha disposto un’altra
collegiale, ritenendola poi motivatamente condivisile “tenuto conto del rigore
d’indagine seguito dai consulenti e della coerenza logica delle relative
valutazioni”. Certo di tale motivazione può destare perplessità la
considerazione del comportamento del paziente, il quale. informato,
prosegue nella terapia, come una conferma che lo stesso comportamento sarebbe
stato tenuto, se il paziente fosse stato messo in grado di fare una scelta sin
dall’inizio, in quanto la situazione non è la stessa: completare la terapia
rappresentava una scelta che trovava fondamento nel fatto che, interromperla,
poteva mettere in questione il risultato utile, senza evitare il danno già
prodotto.

Tuttavia i passi fondamentali
della trama argomentativa svolta appaiono esenti da errori giuridici e da vizi
logici, essendo fondati sulle seguenti argomentazioni: che la radioterapia
rappresenta la cura elettiva anche del papilloma transizionale; che la diagnosi
esatta dei medici francesi ‑ come riportata nello stesso atto di
citazione ‑ era di ‑papilloma transizionale con metaplasia
malpighiana estesa” e, cioè, già in fase di probabile viraggio maligno; che
pertanto correttamente la possibilità di recidive è stata definita “pressoché
certa”; che non solo il Perugini ha consentito,
malgrado la correzione della diagnosi iniziale, alla prosecuzione della terapia
radiante, ma gli stessi medici francesi, pur facendo la diagnosi esatta di
papilloma. hanno continuato la medesima terapia,
irradiando una dose quasi uguale a quella effettuata in Italia (35 GY oltre ai
36 GY già irradiati); che tale dose complessiva (71 GY) è stata ritenuta congrua
(“trattamento … quale in effetti è stato eseguito”) dai CC.TT., i quali cosi
affermando hanno implicitamente risposto anche al quesito circa la congruità
della dose di radioterapia effettuata.

Sembra quindi doversi riconoscere
che correttamente la conclusione dei citati passaggi logici è stata quella di
escludere il nesso eziologico tra l’errore diagnostico del Bondi e gli
inconvenienti post‑terapeutici lamentati dal PERUGNI ed i due motivi
scrutinati vengono pertanto rigettati.

Con il secondo motivo il
ricorrente, denunciando la violazione degli articoli 13 e 3
)2 Costituzione 1218, 1137, 2729, 2230, 22‑3 )6 e 2697 Cc, 33
legge 833/78 ed il vizio della motivazione su altro punto decisivo della
controversia (articolo 3360 nn. 3 e 5 Cpc), lamenta che nella specie non ci sia
stato un suo consenso

consapevole
e valido, in quanto ‑ contrariamente a quanto ritenuto dalla Corte
fiorentina ‑ la questione era non quella di un approccio urgente o meno
alla terapia, ma, a monte, quella della scelta fra una terapia in luogo di
un’altra (nella specie, la cura solo chirurgica o quella ‑ anche ‑
radiologica).

Il motivo è inammissibile dal
momento che la questione è stata prospettata per la prima volta solo con il
terzo motivo di appello, ancorché la stessa Corte fiorentina l’avesse ritenuta
“teoricamente” ipotizzabile dal momento che il Perugini
“in presenza di una corretta diagnosi, avrebbe potuto decidere il trattamento
radioterapico non con criterio di urgenza ma postergandolo in un momento
successivo, alla comparsa di una nuova recidiva‑ (rilievo superato
‑come s’è detto ‑ con il consenso alla continuazione della
radioterapia anche dopo la conoscenza della diagnosi esatta e la quasi certezza
di ulteriori recidive). Ma in sostanza la questione è nella specie anche mal
posta, dal momento che il difetto di informazione assume un ruolo decisivo quando il medico fa una diagnosi esatta e consiglia
la giusta terapia, ma tuttavia non

informa
il paziente che essa può non avere successo ed anzi produrre effetti
indesiderati, in sostanza assumendosi il rischio di tali effetti, anziché farlo
assumere al paziente. In altre parole la prospettazione di una diagnosi
sbagliata e la prescrizione di una terapia confacente al contenuto della
diagnosi fatta, ma (quantomeno sotto l’aspetto temporale) non alla diversa
diagnosi che nel caso concreto sarebbe stata quella corretta, in quanto rendono
impossibile prospettare al paziente la situazione effettiva (lo rileva lo
stesso Bondi), divengono causa efficiente delle conseguenze negative che ne
derivano, sicché non è necessario rifarsi al difetto delle informazioni fornite
al paziente per fare risalire al sanitario la responsabilità di quelle
conseguenze.

Neppure il secondo motivo può
pertanto trovare accoglimento.

Resta da esaminare il terzo mezzo
con cui il Perugini denuncia la violazione
dell’articolo 2059 Cc e la mancata pronuncia sulla specifica domanda di
autonomo risarcimento del danno morale, quale ulteriore punto decisivo della
controversia (articolo 360 nn. 3 e 5 Cpc).

Questo motivo è fondato. Va al
riguardo chiarito che il Perugini aveva impostato la
sua domanda risarcitoria a titolo di colpa professionale (errore diagnostico e
conseguente terapia inadeguata) e che il Tribunale l’aveva qualificata come
domanda di responsabilità contrattuale sia nei confronti del Bondi che
dell’ente pubblico gestore del servizio sanitario (Ausl Firenze/10),
argomentando sul piano dell’articolo 2236 Cc; e tale qualificazione non è stata
contestata dallo stesso Perugini trattando della questione con il quarto motivo
di appello. Invece il giudice del gravame ha rigettato la domanda sotto il
profilo della mancanza del nesso causale. Ora il discorso sul nesso causale può
riguardare il danno patrimoniale ed il danno biologico ma non il danno non
patrimoniale soggettivo e, cioè, il patema d’animo cagionato non dalla terapia
asseritamente errata ma dalla diagnosi sbagliata con cui era
stato dichiarato un carcinoma schneideriano in luogo di un papilloma
transizionale. Si pone pertanto il problema della risarcibilità del danno non
patrimoniale conseguente alla responsabilità contrattuale. Questa Corte, quando
ha dichiarato la risarcibilità del danno non patrimoniale come figura distinta
dal danno morale soggettivo o pecunia doloris in caso di lesione di valori della
persona costituzionalmente garantiti, si è limitata ad affermare che quando una
siffatta lesione si verifichi “il pregiudizio
consequenziale integrante il danno morale soggettivo (patema d’animo) è
risarcibile anche se il danno non sia configurabile come reato” (Cassazione
8827/03 in un caso proprio di responsabilità medico‑professionale). E più
di recente, con riguardo alla responsabilità da demansionamento e, quindi, di
natura contrattuale, ha ritenuto risarcibile il danno non patrimoniale alla
luce dell’articolo 2087 Cc, che impone al datore di lavoro di rispettare
l’integrità fisica e la personalità morale del prestatore di lavoro (Cassazione
Su, 6572/06). Ritiene il Collegio che debba
proseguirsi su questa linea interpretativa, sol che si consideri la particolare
natura del rapporto professionale che si instaura tra il medico ed il paziente
che, a differenza degli altri rapporti con professionisti nei quali risalta in
via esclusiva o di gran lunga prevalente l’aspetto economico, investe il
paziente nella sua totalità psico‑fisica. In altri termini. poiché l’intervento del medico riguarda non tanto o non solo
la fisicità del soggetto ma la persona nella sua integrità (si cura non la
malattia ma il malato), è ragionevole ritenere che eventuali errori diagnostici
compromettano, oltre alla salute fisica, l’equilibrio psichico della persona,
specie se l’errore ‑ come nel caso di specie ‑ riguarda la diagnosi
di malattie assai gravi e comunque in grado di pregiudicare grandemente la
serenità del paziente per le sue prospettive infauste e quindi ansiogene.

Alla luce delle considerazioni
esposte, il terzo motivo del ricorso va accolto, con correlata cassazione della
sentenza impugnata.

Ricorso incidentale condizionato
della Ausl Firenze/10, che va esaminato stante il parziale accoglimento di
quello principale. Con unico motivo, l’azienda, lamentando la violazione e la
falsa applicazione degli articoli 330, 160, 159 in relazione
all’articolo 360 n. 4 Cpc, denuncia la nullità della sentenza gravata per la inesistenza della notifica dell’atto di appello ad essa
Ausl non nella sede legale ma presso lo studio dell’avv. Carlo Colombo,
procuratore costituito della Usl 10/D, in primo grado.

La doglianza non coglie nel
segno. Essa è già stata vanificata dalla Corte fiorentina sul rilievo che
trattandosi di notifica non inesistente ma nulla, è stata sanata per la
costituzione di essa appellata.

Il ricorso incidentale va,
pertanto, rigettato.

È appena il caso di aggiungere
che riguardo all’Università degli studi di Firenze, è passata in giudicato la
statuizione di estraneità alla presente controversia. Il
Perugini, infatti, aveva appellato la sentenza solo

per la
condanna alle spese e la Corte
territoriale l’aveva rigettato secondo il principio della soccombenza,
riguardata oltre che per l’erroneo inquadramento organico e funzionale del
Bondi quale medico universitario, anche per la “sostanziale infondatezza” della
pretesa attrice.

Concludendo, la causa va rinviata
ad altra Sezione della Corte a qua, che pronuncerà anche sulle spese di questo
grado.

PQM

La Corte riunisce i ricorsi,
accoglie il terzo motivo del ricorso principale e rigetta gli altri motivi
nonché il ricorso incidentale condizionato; cassa l’impugnata sentenza in
relazione al motivo accolto e rinvia anche per le spese del giudizio di
cassazione ad altra Sezione della Ca di Firenze.