Civile

martedì 06 marzo 2007

Il rifiuto del paziente alla trasfusione ed i poteri del medico.

Il rifiuto del paziente alla
trasfusione ed i poteri del medico.

Cassazione – Sezione terza civile
– sentenza 15 gennaio-23 febbraio 2007, n. 4211

Presidente Varrone – Relatore
Amatucci

Pm Uccella – conforme
– Ricorrente Setti – Controricorrente Azienda provinciale per i servizi
sanitari della Provincia autonoma di Trento

Svolgimento del processo

Con citazione del 14/10/2002
Tiberio Setti proponeva
appello avverso la sentenza del Tribunale di Trento, sezione stralcio, del
9/7/2002 di rigetto della domanda di risarcimento dei danni morali patiti per
essere stato costretto, contro la sua volontà a subire l’intervento,
espressamente rifiutato, di una trasfusione sanguigna.

Premesso, in fatto, che la
mattina del 15/5/1990 veniva, a seguito di un incidente stradale, ricoverato
presso il pronto soccorso dell’Ospedale Santa Chiara ed immediatamente
trasferito nel reparto rianimazione perché affetto da rotture multiple e
rottura dell’arteria principale con emorragia in atto; che nel corso del
successivo intervento chirurgico veniva sottoposto a
trasfusione sanguigna nonostante avesse dichiarato che, in ossequio alle
proprie convinzioni religiose ‑ Testimone di Geova ‑ non voleva gli
venisse praticato tale trattamento; tutto ciò premesso, si doleva
dell’erroneità ed offensività della scarna sentenza, impugnata sotto diversi
profili.

In primo luogo lamentava che il
primo Giudice avesse affermato che,non essendo stato
contestato ai sanitari alcun reato, non potesse essere loro addebitata alcuna
responsabilità, ben potendo, al contrario, il Giudice civile accertare la
sussistenza di un reato al limitato fine di decidere sulla domanda
risarcitoria. Nella specie, in considerazione dell’esplicita manifestazione di
volontà diretta a rifiutare la trasfusione, la consapevole e volontaria
violazione, da parte dei sanitari, di tale volontà configurava gli estremi del
reato di violenza privata.

In secondo luogo, il Tribunale
aveva ritenuto che i sanitari si fossero trovati di fronte alla necessità di
salvargli la vita e che, conseguentemente, ciò avrebbe reso comunque lecito, ai
sensi dell’articolo 54 Cp, il loro comportamento. Senonché il presunto stato di
necessità da una parte era stato causato dagli stessi sanitari, che erano
intervenuti tardivamente operandolo dopo ben sei ore dal ricovero, dall’altra
sarebbe stato evitabile trasferendolo in altro nosocomio attrezzato per
l’autotrasfusione.

L’invito offensivo del Giudice a
rivolgersi a “guaritori o sciamani”, poi, era del tutto inconferente non avendo
egli assolutamente rifiutato la medicina tradizionale ma solo quel trattamento
medico; del pari inaccettabili le considerazioni
“etiche” del primo Giudice in ordine alla richiesta risarcitoria ed all’uso che
avrebbe fatto della somma eventualmente percepita (mancata devoluzione in
beneficenza).

Chiedeva pertanto, in riforma
dell’impugnata decisione, il risarcimento di tutti i danni morali, patrimoniali
e biologici subiti.

Si costituiva in giudizio
l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
(ex USL 5) eccependo, in primo luogo, l’inammissibilità delle nuove domande
volte ad ottenere il risarcimento anche del danno biologico e patrimoniale. Nel
merito, chiedeva la conferma dell’impugnata decisione, evidenziando come la
trasfusione fosse stata effettuata quando non c’erano
alternative in considerazione delle condizioni di salute del Setti; precisava
come il diritto alla vita costituisse un diritto indisponibile
costituzionalmente garantito di cui nessuno poteva disporre e come il rifiuto
alla trasfusione fosse stato effettuato in un momento in cui le condizioni di
salute non erano così gravi come quelle verificatesi poi, in sala operatoria,

quando
tale dissenso non poteva più essere manifestato. In ogni caso, se anche
volessero ritenersi ravvisabili gli estremi di un reato, il comportamento dei
sanitari doveva ritenersi scriminato, ai sensi dell’articolo 54 Cp, dalla
necessità di salvare il Setti dall’imminente ed
incombente pericolo di morte.

Con sentenza 19 dicembre 2003 la Corte di Appello Trento
rigettava il gravame e dichiarava interamente compensate le spese del grado,
affermando: che il primo problema era accertare se fosse possibile evitare le
trasfusioni, se, cioè, l’aggravarsi dell’emorragia nel corso dell’operazione
fosse prevedibile fin dal momento del ricovero; che la risposta doveva essere
negativa dal momento che l’aggravamento delle condizioni del paziente era
sopravvenuto appunto durante l’intervento e non poteva essere imputato ai
sanitari; che l’altro nodo fondamentale da accertare era se il rifiuto al
trattamento trasfusionale manifestato al momento del ricovero potesse ritenersi
operante anche al momento in cui le trasfusioni si erano rese necessarie; che
la risposta era “se non sicuramente negativa, quantomeno fortemente
dubitativa”, essendo assai dubbio che il Setti, qualora avesse saputo
dell’effettiva gravità della lesione e dell’incombente pericolo di vita,
avrebbe senz’altro ribadito il suo dissenso, che per essere valido deve essere
inequivocabile, attuale, effettivo e consapevole; che, comunque, anche
nell’ipotesi in cui l’iniziale dissenso dovesse ritenersi perdurante nel tempo
e che quindi i medici si fossero trovati ad operare nella certezza che il trattamento
trasfusionale non era consentito dal paziente, tuttavia il comportamento dei
sanitari doveva ritenersi scriminato alla luce dell’articolo 54 Cp, essendosi
trovati nella necessità di salvare il Setti dall’imminente ed incombente
pericolo di morte.

Per la cassazione di tale
sentenza ha proposto ricorso il Setti, affidandolo a
due motivi, ai quali ha resistito l’azienda provinciale per i servizi sanitari
della provincia autonoma di Trento con controricorso.

Motivi della decisione

Con il primo motivo il
ricorrente, denunciando la contraddittorietà e comunque la insufficienza
della motivazione su punti decisivi della controversia, lamenta che il giudice
del gravame non si è neppure posto il problema della evidente negligenza professionale dei sanitari nel
l’inadeguatezza della diagnosi quanto alla lesione vascolare, nel senso che il
quadro clinico, gravemente compromesso e peggiorato manifestatosi nel corso
dell’intervento chirurgico, era perfettamente prevedibile proprio alla luce
della diagnosi d’ingresso del paziente. In particolare, il
Setti afferma, in primo luogo, che la Corte d’appello aveva contraddittoriamente
ritenuto che, durante l’intervento chirurgico, gli operatori s’erano trovati dì
fronte ad una situazione non prevedibile al momento del ricovero e dei
successivi esami clinici e strumentali per essere stata in origine
diagnosticata una semplice lesione dell’arteria e della vena succlavia” e per
essere stata invece riscontrata una “lacerazione” delle stesse in sala
operatoria. Proprio la diagnosi di “lesione” dell’arteria e della vena
succlavia avrebbe dovuto, all’opposto, indurre i sanitari ad intervenire
immediatamente per frenare l’emorragia, così rendendo superflue le trasfusioni,
invece di operare solo cinque ore più tardi, quando non erano più possibili
terapie alternative alla trasfusione ematica ed il quadro clinico si
presentava, come era del tutto prevedibile, gravemente peggiorato. Né poteva
conferirsi alla diagnosi di “lesione dell’arteria e della vena succlavia” una
valenza tanto riduttiva da escludere che essa comprendesse l’ipotesi, poi
effettivamente riscontrata, dì una possibile lacerazione vascolare, giacché ‑
continua il ricorrente ‑ in tal caso ai medici sarebbe stato ascrivibile
un errore diagnostico risoltosi non solo nella sottoposizione del paziente ad
un trattamento terapeutico esplicitamente e ripetutamente rifiutato, ma anche
nell’amputazione completa del braccio sinistro che era stata poi necessario
praticare.

Si sostiene, in secondo luogo,
che il paziente aveva immediatamente domandato di
essere trasferito in un ospedale attrezzato per terapie alternative alla
trasfusione ematica. La Corte
d’appello aveva escluso che ai sanitari fosse ascrivibile qualsiasi
responsabilità al riguardo in quanto le indispensabili indagini strumentali
avrebbero consentito che ciò avvenisse “al più verso le ore 10”, quando egli non era più in condizione di essere
trasferito. Ma ‑ osserva il ricorrente ‑ se già alle 10 i valori
dell’ematocrito erano tanto pregiudicati da rendere impraticabile il
trasferimento, è stato logicamente contraddittorio concludere sia che la
situazione di emergenza fosse imprevedibile al momento del successivo
intervento chirurgico, sia che i medici non versassero in colpa per non avere
immediatamente frenato
l’emorragia, suturando i vasi la cui “lesione” pure era stata riscontrata dalla
ore 7,05.

Né, ancora, la Corte di merito s’era
chiesta se l’arteriografia (pur ritenuta necessaria, unitamente all’indagine
radiologica ed a quella tomografica, al fine di giustificare il tempo trascorso
fino alle ore 10) fosse stata effettivamente eseguita, così offrendo anche una
motivazione insufficiente sul punto.

Con il secondo motivo il Setti denuncia la violazione e la falsa applicazione
degli articolo 13, comma 1 e 32, comma 2, Costituzione e 54 Cp, contestando l’affermazione della
Corte territoriale circa la non operatività del suo dissenso alle trasfusioni
anche nel successivo momento in cui le stesse si erano rese necessarie. Obietta
al riguardo il ricorrente che la richiesta di consenso
per la trasfusione non poteva che riferirsi alla necessità di tale trattamento
per il mantenimento in vita del paziente e che pertanto il suo rifiuto,
espresso sino a pochi minuti prima dell’operazione, era pienamente valido anche
pochi minuti dopo ed avrebbe dovuto indurre i medici a non violentare la sua
volontà, ma ad adeguarvisi anche se ciò avesse dovuto mettere in pericolo la
sua stessa vita.

Osserva inoltre che il richiamo
della Corte di merito all’articolo 54 Cp è erroneo, sia in ragione del fatto
che lo stato dì necessità era venuto a determinarsi per negligenze degli stessi
medici che si erano avvantaggiati della sua applicazione, sia perché lo stato
di necessità può “sostituirsi al consenso mancante per rendere lecito un
intervento medico d’urgenza, ma non può in alcun caso elidere e sopraffare il
dissenso validamente espresso”, la cui vincolatività si basa sui principi
espressi dalle. citate norme costituzionali. E, nel
caso in esame, il paziente aveva legittimamente rifiutato un trattamento medico
(trasfusione) che, nella sua scala di valori, gli pareva inaccettabile per
motivi morali e religiosi, anche a costo del sacrificio della vita stessa.

Che, del resto, un intervento
terapeutico non possa essere praticato senza il
consenso “libero ed informato” del paziente è stabilito dall’articolo 5 della
legge 28 marzo 2001 (recante “ratifica ed esecuzione della convenzione del
Consiglio d’Europa per la protezione dei diritti dell’uomo e della dignità
dell’essere umano riguardo all’applicazione della biologia e della medicina”),
la quale fa bensì salvi gli interventi di urgenza indispensabili (articolo 8),
ma con la precisazione che “i desideri precedentemente espressi a proposito di
un intervento da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è in
grado di esprimere la sua volontà, saranno presi in considerazione” (articolo
9); nonché dall’articolo 32 (recte, 40) del codice di deontologia medica, il
quale prescrive che non è “consentito alcun trattamento medico contro la
volontà della persona”.

Nella specie ‑ conclude il
ricorrente dopo diffusi richiami della giurisprudenza di legittimità e di
merito ‑ l’essere stata la trasfusione praticata nonostante un dissenso
manifestato per motivi religiosi (in quanto la stessa non è, appunto,
ammissibile per gli aderenti alla fede dei testimoni di Geova) l’atto compiuto
dai medici aveva comportato anche la violazione del principio
stabilito dall’articolo 19 della Costituzione.

I due motivi, che per la stretta
connessione e conseguenzialitá logico-giuridica possono esaminarsi
congiuntamente, non sono fondati.

Per quanto concerne il primo
motivo la Corte
trentina, condividendo con apprezzamento consapevole e critico le conclusioni
del C.T.U. , ha ritenuto che al momento del ricovero
“appariva possibile una terapia alternativa alla trasfusione, che fu
correttamente attuata dai sanitari della rianimazione”; che le emotrasfusioni si
erano rese necessarie nel corso dell’intervento chirurgico “quando l’ulteriore
peggioramento dell’ematocrito, l’ipertensione arteriosa ed il sanguinamento
copioso dell’arteria lacerata ha fatto temere per la vita del paziente”; che il
riscontro dell’importante lacerazione dell’arteria e della vena succlavia aveva
prodotto necessariamente una emorragia del campo operatorio molto maggiore di
quella prevista prima dell’intervento quando, in sede di visita preoperatoria,
l’anestesista aveva annotato, mediante l’arteriografia, una ostruzione arteriosa a causa di un grosso
ematoma, cosicché l’intervento era presumibilmente limitato allo svuotamento
dell’ematoma ed alla decompressione dell’arteria; che neppure il C.T. di parte
aveva ipotizzato la prevedibilità ex ante della lacerazione dell’arteria; che
l’accertata situazione, oggettivamente diversa da quella iniziale, non poteva
essere rimediata con il trasferimento del paziente nell’ospedale, meglio
attrezzato, di Piacenza, atteso che le condizioni generali del Setti e la
caduta verticale dei valori ematici rendevano tale viaggio “molto rischioso per
la vita”; tutto ciò premesso, la suddetta Corte ha tratto la conclusione che
l’aggravamento del paziente, rivelatosi in sede operatoria, costituiva una
situazione clinica oggettivamente e pesantemente diversa da quella
diagnosticata all’atto del ricovero, non altrimenti evitabile e, soprattutto,
non causata da imperizia e/o negligenza dei sanitari (si tenga presente, a
quest’ultimo riguardo, che il Setti, pur avendo dovuto successivamente subire
l’amputazione dell’arto, non ha mai proposto domanda risarcitoria per
responsabilità professionale ex articolo 2236 Cc).

Orbene, sembra doversi
riconoscere che tali conclusioni sono sostenute da una motivazione ampia,
analitica e niente affatto contraddittoria ed il primo motivo va, pertanto,
rigettato.

Le conclusioni svolte introducono
opportunamente l’esame dell’altro motivo con cui si affronta il nodo
fondamentale per la decisione della presente controversia: accertare, cioè, se
il rifiuto al trattamento trasfusionale, esternato dal Setti
al momento del ricovero, potesse ritenersi operante anche al momento in cui le
trasfusioni si resero necessarie.

Il giudice del gravame,
conformemente a quello di primo grado. ha ritenuto che
la risposta … è, se non sicuramente negativa, quanto meno fortemente
dubitativa” in quanto “è più che ragionevole chiedersi se iI Setti, qualora
avesse saputo dell’effettiva gravità della lesione e dell’attuale pericolo di
vita, avrebbe senz’altro ribadito il proprio dissenso”. Ciò in virtù delle
seguenti considerazioni: che anche il dissenso, come il consenso, deve essere
inequivoco, attuale, effettivo e consapevole; che l’originario dissenso era
stato espresso dal Setti in un momento in cui le sue
condizioni di salute non facevano temere un imminente pericolo di vita, tanto
che il paziente era stato trattato con terapie alternative, che lo stesso Setti
aveva chiesto, qualora fosse stato ritenuto indispensabile ricorrere ad una
trasfusione, di essere immediatamente trasferito presso un ospedale attrezzato
per l’autotrasfusione, così manifestando, implicitamente ma chiaramente, il
desiderio di essere curato e non certo di morire pur di evitare d’essere
trasfuso; che alla luce di questi elementi e di un dissenso espresso prima
dello stato d’incoscienza conseguente all’anestesia, era lecito domandarsi se
sicuramente il Setti non volesse essere trasfuso, … o se invece fosse
altamente perplesso e dubitabile, se non certo, che tale volontà fosse
riferibile solo al precedente contesto temporale, meno grave, in cui l’uomo non
versava ancora in pericolo di vita.

Ha aggiunto il suddetto giudice
che anche nell’ipotesi in cui il dissenso originariamente manifestato dal Setti fosse ritenuto perdurante, comunque il comportamento
adottato dai sanitari sarebbe stato scriminato ex articolo 54 Cp e che, quindi,
esclusa l’illiceità di tale comportamento, doveva escludersi la sussistenza di
un qualsiasi danno risarcibile.

Ora questa Corte, pur consapevole
dell’importanza morale e culturale, prima ancora che giuridica della questione,
ritiene che la motivazione dell’impugnata sentenza (perché, oltre alle asserite
violazioni di legge, il ricorrente denuncia implicitamente anche un vizio di
contraddittorietà della motivazione a pag. 9 – 10 del ricorso) non sia
censurabile. Perché questo è il problema da risolvere: non
circa il valore assoluto e definitivo di un dissenso pronunciato in virtù di un
determinato credo ideologico e religioso (il rifiuto delle trasfusioni di
sangue è fondato dalla comunità dei Testimoni di Geova su una particolare
lettura di alcuni brani delle scritture: Gen. 9,3 – 6; Lev. 17,11; Atti 15, 28, 29), ma
la correttezza della motivazione con cui il giudice trentino ha ritenuto che il
dissenso originario, con una valutazione altamente probabilistica, non dovesse
più considerarsi operante in un momento successivo, davanti ad un quadro
clinico fortemente mutato e con imminente pericolo di vita e senza la
possibilità di un ulteriore interpello dei paziente ormai anestetizzato.

Va aggiunto e precisato che tale
motivazione non è viziata da errori di diritto, perché rispettosa della legge 145/01 (Ratifica ed esecuzione della Convenzione
del Consiglio d’Europa per la protezione dei diritti dell’uomo e della dignità dell’essere
umano riguardo all’applicazione della biologia e della medicina), che
all’articolo 9 stabilisce che “i desideri precedentemente espressi a proposito
di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento
dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà, saranno tenuti in
considerazione”. e che i sanitari trentini li abbiano
tenuti in considerazione, risulta non foss’altro dall’avere interpellato
telefonicamente, in costanza di intervento operatorio, il Procuratore della
Repubblica ricevendone implicitamente un invito ad agire. Per il resto, la
motivazione sì fonda su argomenti congrui e logici, non conformi alle credenze
della Comunità religiosa d’appartenenza del Setti, ma
certo aderenti ad un diffuso sentire in questo tempo di così vivo ed ampio
dibattito sui problemi esistenziali della vita e della morte, delle terapie e
dei dolore (si consideri ad esempio, che nei vari disegni di legge sul
“testamento biologico”, contenente cioè le anticipate direttive di un soggetto
sano con riguardo alle terapie consentite in caso si trovi in stato di
incoscienza, spesso è previsto che tali prescrizioni non siano vincolanti per
il medico, che può decidere di non rispettarle motivando le sue ragioni nella
cartella clinica). Insomma, delle varie situazioni configurabili nell’attuale
vivace dibattito sul tema drammatico della morte, situazioni da tenere ben
distinte per evitare sovrapposizioni fuorvianti (accanimento terapeutico,
rifiuto dì cure, testamento biologico, suicidio assistito), il tema in esame
riguarda appunto il rifiuto delle cure; ma non nel senso di statuire sulla
legittimità del diritto di rifiutare ‑ nel caso dei Testimoni di Geova
‑ le trasfusioni di sangue anche se ciò determina la morte, ma, più
limitatamente di accertare la legittimità del comportamento dei sanitari che
hanno praticato la trasfusione nel ragionevole convincimento che il primitivo
rifiuto del paziente non fosse più valido ed operante. A questo specifico
riguardo la statuizione della Corte trentina dove
ritenersi corretta ed il ricorso del Setti non può trovare accoglimento.

La novità e la delicatezza delle
questioni trattate costituiscono giusti motivi per compensare le spese di
questo grado.

PQM

la Corte
rigetta il ricorso e compensa le spese dei giudizio di cassazione.