Civile

giovedì 13 aprile 2006

Delineati i confini della rimborsabilità delle cure mediche all’ estero.

Delineati
i confini della rimborsabilità delle cure mediche all’estero.

Consiglio di Stato – Sezione
quinta – decisione 22 novembre 2005-7 aprile 2006, n. 1902

Presidente Iannotta – Relatore
Zaccardi

Ricorrente Azienda Sanitaria
Locale n. 3 “Genovese”

Ritenuto e considerato in fatto e
in diritto quanto segue

1) La sentenza appellata ha
accolto il ricorso proposto dal sig. Renato Planeta per l’annullamento dei
provvedimenti del 13 dicembre 2002 e del 3 febbraio 2003 con cui è stata
respinta la sua istanza diretta ad ottenere
l’autorizzazione a sottoporsi ad una terapia di radiochirurgia stereotassica
presso un Istituto specializzato statunitense nonché degli atti presupposti e
consequenziali.

2) L’Amministrazione
intimata ha proposto appello sostenendo che questo giudice sarebbe privo di
giurisdizione, che non vi è alcuna contraddittorietà nel comportamento dell’Amministrazione
stessa per aver affermato, da un lato che la terapia consigliata al sig.
Planeta era priva di validità scientifica ed, al contempo, aver precisato che
la stessa era, tuttavia, fornita da un Ospedale nazionale (il Bellaria di
Bologna) in quanto le norme che disciplinano il ricovero all’estero di
cittadini malati prevedono due condizioni per l’accoglimento delle loro istanze dirette ad ottenere dette prestazioni: che la
terapia sia riconosciuta come valida scientificamente e che non sia prestata da
strutture sanitarie operanti nel territorio nazionale ed, infine, che non ha
alcun rilievo che altre Aziende Sanitarie Locali abbiano concesso le relative
autorizzazioni in casi similari.

3) In fatto occorre precisare che
il sig. Planeta nel 2001 è stato ricoverato presso l’Ospedale San Martino di
Genova dove gli sono stati riscontrati una serie di tumori maligni all’apparato
renale ed una Idrofrenosi sinistra ed altre gravi
complicazioni di detta malattia.

Con istanza
del 10 ottobre 2002 ha chiesto l’autorizzazione per il ricovero presso un
Istituto statunitense (lo Staten Island University Hospital di New York) nel
quale veniva eseguita una nuova terapia la “radiochirugia stereotassica”.

La richiesta è stata respinta con
gli atti impugnati in primo grado.

Il sig. Planeta ha, tuttavia, effettuato la cura a lui consigliata dal dirigente
dell’Unità di Urologia del Presidio Ospedaliero San Carlo di Voltri (doc. n. 11
della produzione in atti del 19 febbraio 2003) nel periodo dal 31 dicembre 2002
al 13 gennaio 2003 .

In data 22 settembre 2003 egli
presentava dei miglioramenti (cfr. la certificazione
del dr. Martino doc. n. 3 della produzione in atti in
allegato alla memoria di costituzione in questo giudizio). Successivamente il sig. Planeta è deceduto in data 21
novembre 2003.

4) Ritiene il Collegio,
consapevole di un indirizzo giurisprudenziale di diverso segno della Corte di cassazione (cfr. tra le altre la
decisione 194/01 resa a Su), di dover preliminarmente chiarire che sussistono
ragioni per affermare in questa materia la giurisdizione del giudice
amministrativo .

In effetti
nel complesso procedimento che disciplina la fruizione di prestazioni
assistenziali in forma indiretta presso centri specializzati all’estero sono
presenti due distinti interessi pubblici che trovano composizione in detto
procedimento, da un lato, ed in primo luogo, la tutela della salute dei
cittadini, dall’altro,la esigenza di contenere la spesa sanitaria in limiti
accettabili assicurando il rimborso solo delle spese per prestazioni non
conseguibili nel territorio nazionale ed assicurando la migliore utilizzazione
possibile delle risorse finanziarie a disposizione.

Il potere amministrativo che viene esercitato in detto procedimento trova compiuta
disciplina in norme di organizzazione contenute sia nei decreti ministeriali
adottati in base all’articolo 3, comma 5, della legge 595/85, che nelle
deliberazioni adottate dalle singole Regioni che individuano i Centri di
riferimento, dettano direttive alle Aziende Sanitarie Locali per la
effettuazione delle procedure di autorizzazione, prevedono deroghe al regime
ordinario previsto dalle norme suddette e determinano i criteri per il rimborso
delle spese sostenute anche con la facoltà di concedere acconti o rimborsi
parziali (per la Regione Liguria la deliberazione della Giunta regionale n.
2225 del 5 luglio 1996).

Si tratta, a giudizio del
Collegio, con evidenza, di norme di azione rispetto
alle quali, quando non sia in discussione il diritto ad ottenere una
determinata prestazione sanitaria in via di urgenza ed immediata ma, invece, di
conseguire il rimborso di prestazioni già ricevute, entrano in gioco anche
posizioni di interesse legittimo discendenti dalla pretesa al corretto
esercizio di poteri amministrativi preordinati alla erogazione di contributi
agli assistiti.

5) È ora possibile esaminare gli
aspetti giuridici della questione posta nel merito al Collegio.

L’articolo 2 del Dm 3 novembre
1989 (in attuazione del disposto della legge 595/85, art .
3, comma 5, che disciplina a livello legislativo il ricorso a centri di alta specializzazione sanitaria all’estero) ha stabilito
che possono essere erogate prestazioni che richiedono «non comuni procedure
tecniche o curative o attrezzature di avanzata tecnologia e che non sono
ottenibili tempestivamente o adeguatamente presso i presidi ed i servizi di
alta specialità italiani».

Il successivo comma 4 dello
stesso articolo dispone che «è considerata prestazione non ottenibile in forma
adeguata alla particolarità del caso clinico la prestazione che richiede
specifiche professionalità ovvero procedure tecniche o curative non praticate
ovvero attrezzature non presenti nelle strutture italiane pubbliche o
convenzionate con il Ssn».

Il Dm 24 gennaio 1990 ha previsto
le classi di patologie e delle prestazioni fruibili presso centri di altissima specializzazione all’estero .

Infine l’articolo 5 del Dm del
1989 suindicato considera centri di altissima
specializzazione le strutture estere in grado di assicurare prestazioni
sanitarie superiori se confrontate con gli standards, criteri e definizioni
propri dell’ordinamento sanitario italiano .

Il quadro di riferimento
normativo qui sinteticamente delineato appare
perfettamente equilibrato e rispondente ai principi costituzionali che
presidiano il diritto alla salute del cittadino proprio perché consente, in
caso di insufficienza del Ssn a garantire le cure necessarie, il ricorso a
strutture estere di elevatissimo livello.

Né può essere posta in dubbio la
legittimità del diritto del paziente a vedersi riconosciuto il trattamento
medico a lui consigliato dal medico curante quando, come nel caso di specie,
questo trattamento non è assicurato da strutture mediche nazionali e non è in
discussione la specialità della cura prescritta .Si
deve puntualizzare al riguardo che non integra il requisito previsto dalle
norme richiamate la circostanza che in via sperimentale e “di
avviamento” il trattamento consigliato al sig. Planeta fosse disponibile
presso l’Ospedale Bellaria di Bologna. Ciò se non si vuol sostenere che una
fase sperimentale al primo avvio costituisca idonea garanzia per il malato di
ricevere un trattamento pari a quello di Istituti
specializzati che assicurano ordinariamente la terapia di cui trattasi.

Non appare, poi, corretto
valutare l’ adeguatezza della cura con riguardo agli
effetti certi o probabili di guarigione, ciò almeno per tutte quelle patologie
che per loro natura comportano una possibilità minima di successo pieno della
terapia e per le quali, con evidenza, assume un rilievo specifico e
significativo anche solo la possibilità di un certo grado di miglioramento, sia
pure temporaneo,delle condizioni del paziente.

Nel diritto alla
salute costituzionalmente garantito è compresa, ad avviso del Collegio,
anche tale facoltà in quanto dalla sua negazione discenderebbe la necessità
della sottoposizione a trattamenti sanitari diversi da quelli prescritti e
consigliati al paziente con una restrizione insopportabile, per il carattere
autoritario della diversa scelta che sarebbe riservata a soggetti pubblici,dei
suoi diritti di malato e con la prospettiva certa della assenza di qualsivoglia
miglioramento nel suo stato di salute.

Del resto le esigenze,
organizzative e finanziarie del Ssn, sono ben tenute
presenti dalle norme soprariportate che sottopongono ad una serie di
valutazioni tecniche e professionali adeguate il ricorso alle strutture
sanitarie estere di elevatissimo livello prestazionale.

Ciò che non è consentito,in tale contesto normativo, è la sostituzione “tout-court”
della scelta del malato con la sovrapposizione di quella del Centro di
Riferimento che è chiamato a verificare non già la corrispondenza alle proprie
valutazioni terapeutiche della scelta del paziente ma solo la sussistenza delle
condizioni per il rilascio dell’autorizzazione a recarsi all’estero.

6) Ritiene il Collegio che nel
caso in esame ricorressero tutte le condizioni previste per il rilascio della
prevista autorizzazione ed invero: la patologia era compresa tra quelle per cui era assentibile la cura all’estero, non vi era
possibilità di ottenere le stesse cure in Italia, la richiesta del medico
curante era motivata congruamente ed, infine, non era contestato che l’Istituto
estero prescelto fosse una struttura altamente specializzata.

Correttamente, pertanto, il primo
giudice ha accolto il ricorso in primo grado annullando i provvedimenti di
diniego dell’autorizzazione e del rimborso .

7) Appare al Collegio, infine
particolarmente significativa la disposizione
contenuta nell’articolo 3, comma 4, del Dm 3 novembre 1989 che, nel definire le
prestazioni non tempestivamente o adeguatamente ottenibili in Italia fa
riferimento specifico anche alle “procedure o tecniche curative non praticate”
nel nostro Paese chiarendo così il contenuto ampio e rispettoso delle norme che
intendono assicurare la libera scelta del malato in ordine alle terapie cui
sottoporsi.

Né in proposito può essere
decisiva la sola considerazione dei pareri tecnici sulla carenza
di una validazione scientifica delle cure richieste dal Planeta posto che,
proprio per la gravità dell’affezione di cui trattasi, anche solo la
prospettiva di un parziale e temporaneo miglioramento delle condizioni dell’appellato
meritava la massima attenzione ed è, comunque, compresa nell’ambito delle cure
assicurabili a tenore della disposizione qui riportata del decreto ministeriale
che regola la materia.

8) Alla stregua delle
considerazioni che precedono l’appello va rigettato con conferma della sentenza
appellata e dell’indirizzo assunto dalla Sezione con
decisione 5192/02 e più volte ribadito, mentre per le ragioni sin qui
esposte non può essere assecondato il diverso orientamento pur manifestato da
questa stessa Sezione con decisione 2317/03.

Sussistono, tuttavia, motivi per
compensare tra le parti le spese di giudizio.

PQM

Il Consiglio di Stato in sede
giurisdizionale, Sezione quinta, definitivamente pronunciando sul ricorso in
appello di cui in epigrafe lo rigetta con conferma della sentenza appellata.

Spese compensate.

Ordina all’autorità
amministrativa di eseguire la presente decisione .